PDCA 循環(huán)在我院特殊使用級(jí)抗菌藥物管理中的應(yīng)用價(jià)值

吳 倪 姜 黎 李 波 王芊入 尚天瓊 蔡亞南 陳和平

1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川成都 611730；2.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院科教部，四川成都 611730

特殊使用級(jí)抗菌藥物是醫(yī)院抵御嚴(yán)重感染的最后一道防線，其一旦濫用，可能會(huì)造成細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致難治性及二重感染，不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可能會(huì)威脅到患者的生命安全[1]。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近年已發(fā)布一系列文件要求加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，遏制細(xì)菌耐藥，加強(qiáng)管理技術(shù)支撐體系建設(shè)和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)[2-4]。2017 年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的通知更是特別提出，要強(qiáng)化碳青霉烯類以及替加環(huán)素管理[5]。加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的嚴(yán)格把控，對(duì)于合理用藥、促進(jìn)醫(yī)保基金的適當(dāng)支出具有重要意義，該項(xiàng)工作對(duì)于專業(yè)技術(shù)力量相對(duì)薄弱的基層醫(yī)院顯得尤為迫切。PDCA 循環(huán)管理由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個(gè)階段[6]，是一種持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量管理的思維方式和管理模式，已廣泛用于醫(yī)院各類藥品的管控[7-10]。為進(jìn)一步規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用特殊使用級(jí)抗菌藥物水平，減少醫(yī)保不合理支出，成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2018 年1 月起運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理方案，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行監(jiān)管，研究其在節(jié)省醫(yī)保管理中的應(yīng)用價(jià)值，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取數(shù)據(jù)，對(duì)我院PDCA循環(huán)管理前（2017 年1～12 月）及管理后（2018 年1～12 月）特殊使用級(jí)抗菌藥物所涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，包括銷(xiāo)售金額、使用前送檢率、使用人次、用藥總天數(shù)等，計(jì)算各個(gè)藥物的用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）和藥物利用指數(shù)（DUI）。

1.2 方法

DDDs、DDC、DUI 的計(jì)算公式為：DDDs=總用藥量/DDD（該藥的限定日劑量），DDDs 大，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性大；DDC=該藥年銷(xiāo)售總額/該藥的DDDs，DDC 代表患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，該值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重；DUI=DDDs/總的用藥天數(shù)，DUI 是判別臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，若DUI>1.0，說(shuō)明醫(yī)生日劑量>DDD，用藥不合理[11]。

1.3 計(jì)劃階段

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)PDCA 循環(huán)管理方案，首先通過(guò)對(duì)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，確定此類藥物管理和臨床應(yīng)用過(guò)程中存在的主要問(wèn)題包括：①特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用指征把握不嚴(yán)，升階梯使用無(wú)指征。②療程過(guò)長(zhǎng)，因未及時(shí)對(duì)患者病情及感染情況進(jìn)行評(píng)估而未行降階梯治療。③無(wú)審批手續(xù)，藥房直接發(fā)藥，未經(jīng)過(guò)專家審核同意。④使用前無(wú)樣品送檢記錄。⑤用法用量不適宜，如去甲萬(wàn)古霉素使用頻次為0.8 g q8h，無(wú)特殊理由超劑量使用。⑥用藥劑量未個(gè)體化，如使用亞胺培南西司他丁、去甲萬(wàn)古霉素時(shí)，有腎功能障礙的患者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率對(duì)用量進(jìn)行相應(yīng)的減量[12-13]，使用伏立康唑時(shí)，有肝功能障礙的患者應(yīng)減量[14]。⑦圍術(shù)期無(wú)理由預(yù)防選用特殊使用級(jí)抗菌藥物。

1.3.2 原因分析 采用魚(yú)骨圖進(jìn)行根因分析找出特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用不合理的原因，見(jiàn)圖1。

1.4 執(zhí)行階段

圖1 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用不合理原因分析魚(yú)骨圖

1.4.1 建立管理組織 明確抗菌藥物管理工作組工作職責(zé)，并根據(jù)相關(guān)文件要求，確定特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批專家名單，醫(yī)務(wù)部會(huì)同藥學(xué)部定期召開(kāi)會(huì)議，研究討論對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物管理工作中存在的問(wèn)題，制訂干預(yù)措施。

1.4.2 完善管理制度 藥學(xué)部會(huì)同院辦公室，將我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》刊登在《應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)匯總》手冊(cè)上，利于臨床醫(yī)師知曉醫(yī)院抗菌藥物品種；藥學(xué)部制訂《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診審批制度》，臨床使用需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方；與信息科溝通，完善系統(tǒng)，使醫(yī)師門(mén)診不能開(kāi)出特殊使用級(jí)抗菌藥物。

1.4.3 加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn) 組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》等，由抗感染專業(yè)臨床藥師定期進(jìn)行特殊使用級(jí)抗菌藥物的專題講座和培訓(xùn)，為保證出勤率和培訓(xùn)效果，采取現(xiàn)場(chǎng)考試的形式。

1.4.4 加強(qiáng)臨床藥師監(jiān)管 臨床藥師在查房期間充分關(guān)注患者情況，醫(yī)師有意向使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病例應(yīng)嚴(yán)格審核，監(jiān)督醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表并請(qǐng)專家會(huì)診；在查房期間若發(fā)現(xiàn)不合理使用現(xiàn)象及時(shí)與管床醫(yī)師及科主任溝通；監(jiān)督藥房發(fā)放藥品嚴(yán)格執(zhí)行“見(jiàn)單發(fā)藥”；鼓勵(lì)各科室邀請(qǐng)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物病例會(huì)診。

1.4.5 加強(qiáng)藥學(xué)部總體監(jiān)控 根據(jù)醫(yī)院所在地衛(wèi)計(jì)委的要求，藥學(xué)部每季度完成碳青霉類藥物使用的上報(bào)工作，對(duì)醫(yī)院碳青霉烯類藥品的使用情況有總體掌控；藥學(xué)部加強(qiáng)與醫(yī)保辦合作，臨床藥師每月對(duì)醫(yī)保辦醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的全院涉及特殊使用級(jí)抗菌藥物可疑違規(guī)醫(yī)囑及存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總登記；藥學(xué)部每季度對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用進(jìn)行分科室分析，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的問(wèn)題，分析問(wèn)題所在及擬定改進(jìn)措施，。

1.5 檢查階段與持續(xù)改進(jìn)階段

通過(guò)臨床藥師臨床查房的形式，考查醫(yī)師對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用原則和審批流程的知曉率；監(jiān)測(cè)患者病情控制后，醫(yī)師對(duì)于藥物的抉擇情況；抽取部分使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病例進(jìn)行合理性分析；借助信息系統(tǒng)調(diào)查特殊使用級(jí)抗菌藥物的銷(xiāo)售金額、使用人次、使用前送檢率等，統(tǒng)計(jì)分析DDDs、DDC、DUI，將2018 年數(shù)據(jù)與2017 年進(jìn)行對(duì)比；此過(guò)程循環(huán)進(jìn)行，以達(dá)到特殊使用級(jí)抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額、構(gòu)成比

我院目前有5 種特殊使用級(jí)抗菌藥物，包括氨曲南、亞胺培南西司他丁鈉、鹽酸萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素、伏立康唑。2018 年醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售總額較2017 年下降35.86%。除鹽酸萬(wàn)古霉素（2017 年進(jìn)入醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄，醫(yī)師未開(kāi)始使用）外，其余4 種藥物銷(xiāo)售額2018 年較2017 年都有所降低，最大降幅藥物為氨曲南，降低75.39%。見(jiàn)表1。

表1 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額、構(gòu)成比

2.2 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs、DDC、DUI

除鹽酸萬(wàn)古霉素注射液外，其余4 種特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs 都呈下降趨勢(shì)，總體DDDs 下降11.21%；DUI 除鹽酸去甲萬(wàn)古霉素仍較高外，其他藥物均低于1；幾種藥物的平均日費(fèi)用除亞胺培南西司他丁鈉降低2.73%外，其他持平。見(jiàn)表2。

2.3 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的送檢率

2017 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用前送檢率為91.03%，而2018 年為97.96%，較2017 年上升6.93 個(gè)百分點(diǎn)。

2.4 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用人次及天數(shù)

2018 年醫(yī)院特殊使用級(jí)使用人次較2017 年下降2.27%，使用天數(shù)下降4.24%。其中亞胺培南西司他丁鈉的使用人次及天數(shù)略有增多。見(jiàn)表4。

表2 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs、DDC、DUI

2.5 常見(jiàn)使用不合理情況舉例及干預(yù)

在日常臨床查房、特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方點(diǎn)評(píng)及醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的問(wèn)題中，臨床藥師針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用不合理的具體情況采取相關(guān)的干預(yù)與舉措。見(jiàn)表5。

3 討論

特殊使用級(jí)抗菌藥物因其價(jià)格昂貴，療效、安全性方面的臨床資料較少，臨床如何把握其適應(yīng)證，減少醫(yī)保費(fèi)用的不適當(dāng)支出，已在醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管中占據(jù)越來(lái)越重要的位置[18-19]。基層醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥品品種少，更應(yīng)細(xì)化管理，提升專業(yè)技術(shù)水平，改進(jìn)總結(jié)，為本類藥品的監(jiān)控積累經(jīng)驗(yàn)。2018 年對(duì)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理后，該類藥品的使用量和用藥總頻度較2017 年有明顯降低，醫(yī)保支出金額下降，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用前標(biāo)本送檢率由91.03%增至97.96%。從單種藥品來(lái)看，除萬(wàn)古霉素外，其他藥品指標(biāo)大體呈下降趨勢(shì)，但其中仍應(yīng)注意的是2018 年去甲萬(wàn)古霉素的DUI>1，且較2017 年增加。從事前干預(yù)上，臨床藥師在日常查房中發(fā)揮重要作用，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免進(jìn)一步錯(cuò)誤；臨床藥師每月從信息系統(tǒng)抽取部分處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合被醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的醫(yī)囑可疑違規(guī)原因，會(huì)同醫(yī)務(wù)部給問(wèn)題的科室發(fā)放整改通知單，與科室主任交流反饋。

表4 2017～2018 年特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用人次及天數(shù)

表5 特殊使用級(jí)抗菌藥物不合理應(yīng)用情況舉例

在此輪PDCA 循環(huán)中仍有需要改進(jìn)的地方，如專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作有待完善，未對(duì)存在問(wèn)題的科室進(jìn)行集中預(yù)警公示；需加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合，提高臨床藥師參與多學(xué)科會(huì)診頻次，使臨床藥師在疑難感染病例特殊使用級(jí)抗菌藥物的選擇上有更多的發(fā)言機(jī)會(huì)；臨床藥師仍應(yīng)擴(kuò)展臨床專業(yè)知識(shí)，擴(kuò)寬臨床思維[20]，促進(jìn)與醫(yī)師在藥物選擇方面的相互協(xié)作，通過(guò)溝通交流制訂合理的特殊使用級(jí)抗菌藥物治療方案；對(duì)于DUI 連續(xù)2 年超標(biāo)的鹽酸去甲萬(wàn)古霉素特別關(guān)注，從處方點(diǎn)評(píng)或醫(yī)囑審核方面發(fā)現(xiàn)該藥使用的問(wèn)題。基于目前的結(jié)果基礎(chǔ)，制訂下一個(gè)PDCA 循環(huán)，運(yùn)用更多層次及方式，科學(xué)管控醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物運(yùn)用。

4 結(jié)論

基于以上管理數(shù)據(jù)對(duì)比分析，總體好轉(zhuǎn)趨勢(shì)揭示PDCA 循環(huán)對(duì)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理及醫(yī)保基金的控制具有可操作和實(shí)踐性，可用于提高醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用的合理性，減輕患者醫(yī)保負(fù)擔(dān)，一定程度提升臨床藥師在該類藥品使用審核和會(huì)診審批中的參與度，促進(jìn)針對(duì)性的文件發(fā)布和培訓(xùn)改進(jìn)完善，從藥學(xué)層面上助力醫(yī)師在特殊使用級(jí)抗菌藥物中的應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)性，延緩耐藥菌產(chǎn)生，促進(jìn)臨床使用達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)[21]。