以問題為基礎教學法在心臟瓣膜病見習教學中的應用體會

黃炎蘭

【摘 要】心血管內科學是內科學中的重點、難點，尤其是心臟瓣膜病涉及的知識體系龐大、復雜、抽象，需要學生有比較扎實的病理生理學和解剖學基礎，迫切需要改革目前的教學方法，提高我們的教學質量。以問題為基礎教學法（PBL）有利于讓學生掌握心臟瓣膜病的臨床表現；PBL有利于理清學生的對模糊概念及問題思考的思路；PBL有利于學生理解心臟瓣膜病的治療原則，是臨床教學中十分重要的教學手段。

【關鍵詞】心臟瓣膜；PBL；教學方法

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0016-01

心血管內科學是內科學的重要組成部分，是內科學中的重點、難點，它涉及的知識體系龐大、復雜、知識較抽象，不易為學生所接受，尤其是心臟瓣膜病，需要學生有比較扎實的病理生理學和解剖學基礎。近年來在心內科住院的心瓣膜病病例數在逐年下降，有研究發現風濕性心臟病患者的住院率從 2009 年的 42.8% 下降至 2013 年的32.8%[1]，且多數臨床體征不典型。有限的病例數以及不典型病例給心臟瓣膜病的教學造成一定困難。因此采用傳統教學方法如講授式教學或灌輸式教學效果較差，迫切需要改革目前的教學方法，提高我們的教學質量。如何引導及正確指導學生們對心臟瓣膜病的理解和學習成為帶教老師面臨的挑戰。而以問題為基礎教學法（PBL），可以使學生更容易理解和學習心臟瓣膜病。

PBL教學法的特點是主要以教師為引導，以學生為主體，以問題為中心，通過解決問題來學習。PBL主要包括三個環節：1、設計問題；2、學生小組協作解決問題；3、教師評價[2]。PBL的主要表現形式及目的就是讓學生通過解決問題而學到知識，從而訓練學生正確、合理的思維和邏輯推理方法。在臨床帶教中，PBL具體要求是讓教師根據某個特定的疾病來系統、科學的準備問題，讓學生通過閱讀有關教科書、與疾病相關的著作、文獻的檢索[3]等對相關的內容分析和思考，期間可以讓同學們之間相互進行討論。如果學生未能對老師的問題很好的解答，或者老師對學生們的答案不滿意，老師仍然可以繼續用問題引導學生[4]，最終讓學生掌握準確的內容。下面結合我科教學實際，淺談PBL在心臟瓣膜病在教學中的應用。

1 PBL有利于讓學生通過病理生理學知識理解心臟瓣膜病的臨床表現

雖然之前已經學習過解剖、病理及病理生理，但對于剛上心臟瓣膜病課程的學生而言，心臟瓣膜病仍然十分難理解。雖然可能部分學生對已經在教室上過課、也能熟悉課本中的內容，但來到臨床，讓學生把課堂學的知識與臨床實際聯系起來是十分困難的。教師在課前讓學生預習上課內容，提前給學生一些臨床問題讓學生思考，引導學生自學。例如，教師提問：“二尖瓣狹窄患者為何引起勞力性呼吸困難？”同學可以回答：“因為二尖瓣狹窄患者左房壓力增高，進而引起肺靜脈壓力增高，影響肺靜脈回流，最終導致肺淤血，而肺淤血的臨床癥狀就是勞力性呼吸困難?！崩蠋熇^續提問：“為什么二尖瓣狹窄患者左房壓力增高？”可能同學們未必能很好回答。老師可以繼續進行引導性提問：“二尖瓣在心臟收縮期是關閉的還是開放的？二尖瓣在心臟舒張期是關閉的還是開放的？二尖瓣狹窄影響左房的血液在什么期進入的左心室？心率加快是收縮期變短為主還是舒張期變短為主？心率加快為什么會加重肺淤血甚至導致急性肺水腫？” 學生們在解決這些問題的同時，也就對二尖瓣的生理作用及二尖瓣狹窄導致肺淤血的機制有所認識。

2 PBL有利于理清學生的對模糊概念及問題思考的思路

學生在課堂上經過一系列的學習，但對所學知識掌握得不夠牢固，因此有可能會對一些內容相似但其實本質上有不同的疾病所混淆，如果這些問題在見習過程中未能被帶教老師及時發現，有可能學生會對所學內容的理解有所偏差，而這有可能會在之后臨床工作中造成失誤甚至是過失。作為帶教老師又是臨床醫師，更明白哪些內容是容易出錯的、哪些內容是不易理解的，因此我們可以通過PBL這種形式對一些容易出錯或概念容易模糊的知識點進行梳理。例如：“心臟瓣膜病導致的心衰與收縮性心力衰竭內科治療方法是一樣的嗎？”“有心衰表現的都可以用洋地黃類藥物嗎？”學生們在前面才學習了“心力衰竭”，之后才學習心臟瓣膜病，發現很多治療措施都有利尿、擴管、強心，但對于一個特定的瓣膜病，什么時候可以用洋地黃類藥物，什么時候不可以用，什么時候需要擴靜脈系統，什么時候可以擴小動脈，什么時候不可以擴小動脈，學生通過對問題的解答，自然就解決了上面的問題。

3 PBL有利于學生理解心臟瓣膜病的治療原則

對于心臟瓣膜病的治療原則，許多學生只是背書本上的條文，其實并不理解治療的原理是什么，一旦進入臨床，很容易受到書本的限制而做出不合理的甚至是錯誤的決策。因此，讓學生們認識疾病、了解疾病、理解治療原理才能讓學生真正掌握這個疾病的診療；此外在帶教過程中，我們發現學生們常常局限于內科的治療，往往忽視了外科治療，不知道外科手術指征是什么；知道心臟瓣膜病的抗心衰治療，但又忽視了必要的抗凝治療等。PBL教學可以針對現狀，科學設計問題，如：“主動脈瓣狹窄的外科手術指征？”“二尖瓣狹窄在什么情況下需要抗凝治療？抗凝治療的方法？為什么需要抗凝治療？”使學生們在尋找答案的過程中，真正掌握所學知識點。

總之PBL在心臟瓣膜病的學習中起到了一陣見血的作用，可直指學生知識的薄弱點，并針對這些弱點進行知識點的梳理及鞏固，然而，我們在帶教過程中發現PBL的不足之處：1、對學生的要求較高。只有提前預習并熟識課本內容的學生才能在PBL教學中跟上老師的思路。2、PBL與灌輸式或講授式教學不同，不能對課本內容做全面的講解，容易漏掉一些知識點。3、如果問題設計不合理，學生有可能較難接受[5]。然而，PBL仍然是臨床帶教過程中十分重要的教學手段，帶教老師們應盡量完善問題，在問題設計的環節更加條理化、合理化、全面化，并且持續的改進以彌補PBL的不足。

參考文獻

[1]Liu F Z， Xue Y M， Liao H T， et al. Five-year epidemiological survey of valvular heart disease： changes in morbidity， etiological spectrum and management in a cardiovascular center of Southern China.[J]. J Thorac Dis， 2014， 6（12）：1724-1730.

[2] 張睆. 淺談. PBL教學的優勢、難點及對策[J]. 中國職業技術教育， 2012（20）：69-72.

[3]朱國棟， 湯聰. 與文獻檢索相結合的PBL教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用[J]. 醫學教育研究與實踐， 2017（2）.

[4]劉小粉， 高琴， 方迎艷， et al. PBL 過程中提高學生小組討論效果的幾點體會[J]. 齊齊哈爾醫學院學報， 2014（24）：3681- 3682.

[5]唐亞平， 劉燕平， 楊宏寶. 當前醫學教育中PBL教學法的不足與對策[J]. 時珍國醫國藥， 2008， 19（5）：1096-1097.