雙向轉診模式在急診科急危重癥患者救治中的構建及評價

王嵐

【摘?? 要】目的：探討雙向轉診在急診科急危重癥患者救治中效果。方法：對照組采用常規轉診模式，即醫生開具轉診醫囑，由家屬自行選擇聯系醫院及轉運方式或醫生負責聯系基層醫院。觀察組采用醫聯體模式，即醫生開具轉診醫囑，本科室負責開通從轉出醫院-運送單位-接收醫院一體式通道，保障信息完善，在患者離開醫院大門開始作為時間節點，追蹤到達醫聯體內基層醫院接診時間、急診處置時間、手術準備時間、在急診滯留的時間的各個節點作為比較統計數據，并對患者及其家屬對接診醫院醫生護士滿意度、患者滿意度、途中并發癥發生例數進行匯總統計。結果：觀察組患者入院后所需要的急診醫生接診時間、急診所需處置時間、急診滯留的時間、在三級醫院的住院時間數據，明顯優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。觀察組并發癥發生率、醫護間及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。結論：實施雙向轉診模式在提高我院病人轉運醫療護理水平的同時保障基層患者的安全，給予最佳的醫療服務，提升患者服務滿意度，也為其他醫療機構開展雙向轉診流程制度平臺的建立提供一個參考。

【關鍵詞】分級診療;雙向轉診;醫聯體;醫改

【中圖分類號】R692????? 【文獻標識碼】A????? ??????【文章編號】1004-7484（2019）06-0387-02

改革開放以來，黨和政府為全面推進國家醫療體制改革，提升醫療衛生服務水平，在醫藥，醫學教育，醫院體制改革，國家重大醫學技術及裝備的研發上，投入了大量的人力與物力，也取得了顯著的成就[1-2]。但是，目前我國各個地區由于經濟發展水平的不平衡，存在著優質醫療資源分布不平衡，總量不足，結構不合理，尤其是基層醫療服務能力供給較弱，長此以往，會嚴重制約國家醫改的效果，引發人民群眾對國家醫改的不滿。為著力解決這一問題，早在1997年中共中央，國務院發布《關于衛生改革與發展的決定》明確首次提出雙向轉診制度[3]。2009年新一輪醫改方案中再次明確了要實施社區、醫院間雙向轉診制度;2015年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出，堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診[4]。雙向轉診制度，已然成為我國目前在醫療資源分布不均衡的國情下提升人民群眾就醫服務體驗的一種有效解決方案。

雙向轉診是我國分級診療的重要環節，也是提高區域全科醫療服務質量的重要措施， 是區域頂級醫療團隊與基層醫療服務部門或專科醫院之間根據患者病情轉歸和健康的需要互相轉診協作，相互治療的過程。但是在實際改革過程中，客觀上存在著不同級別醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構之間存在“雙向轉診”機制不完善、“急慢分治”政策措施不到位和“上下聯動”管理體制不順的分級診療現狀，尤其是各個能級的醫療機構之間缺乏分工協作機制，導致在大醫院慢性病患者長期占用寶貴的床位資源，導致急危重癥患者要進不能進的亂象，而與此同時社區醫療服務中心，卻是門人煙稀少[5]。我院作為湖北省區域醫聯體主體醫院之一與周邊多家縣級醫院，社區醫院建立長遠的合作關系，在以我院為中心，以急救中心為媒介合作模式下，順利為院內各科室與院外基層醫療機構提供了雙向轉診模式，承擔了多例急危重癥患者的接診與應急救治任務，成立了行之有效的雙向轉診模式及溝通機制，調查顯示應用效果較好，現將經驗總如下

1資料與方法

1.1一般資料

2017年7月至12月醫聯體內基層醫院轉診至我科的病例56例為對照組，其中男36例，女20例，年齡23～86歲，平均56歲。2018年1月至6月醫聯體內基層醫院轉診至我科的病例68例為觀察組，其中男40例，女28例，年齡42～75歲，平均50歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等方面無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規轉診模式，即醫生開具轉診醫囑，由家屬自行選擇聯系醫院及轉運方式或醫生負責聯系基層醫院，在患者離開醫院大門開始作為時間節點，追蹤到達醫聯體內基層醫院接診時間、 急診處置時間、 手術準備時間、在急診滯留的時間的各個節點作為比較統計數據，并對患者及其家屬對接診醫院醫生護士滿意度、患者滿意度、途中并發癥發生例數進行匯總統計。

1.2.2 觀察組 采用醫聯體模式，即醫生開具轉診醫囑，本科室負責開通從轉出醫院-運送單位-接收醫院一體式通道，保障信息完善，在患者離開醫院大門開始作為時間節點，追蹤到達醫聯體內基層醫院接診時間、 急診處置時間、 手術準備時間、在急診滯留的時間的各個節點作為比較統計數據，并對接診醫院醫生護士滿意度、患者滿意度、途中并發癥例數進行匯總統計。

1.2.3 評價指標 比較兩組患者接診時間、急診處置時間、 手術準備時間、急診滯留時間（Door in door out ）、并發癥發生率、 醫護互評滿意率、患者滿意率、住院時間。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 21.0 軟件包行統計學分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，非正態分布采用 M（ QR）表示，采用秩和檢驗。計數資料比較采用X2檢驗，檢驗水平α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者急診滯留時間、 接診時間、急診處置時間、 住院時間比較（見表1）：觀察組患者在框架體系內已完善相關準備工作，入院后所需要的急診醫生接診時間、急診所需處置時間、急診滯留的時間、在三級醫院的住院時間數據，明顯優于對照組，差異有統計學意義（ρ<0.05）。

2.2 兩組患者的并發癥發生率、醫護互評滿意率比較、患者滿意率比較（見表2）：觀察組并發癥發生率、醫護間及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（ρ<0.05）。在各種并發癥中護理相關共發生3 起，均為管路堵塞，占總數的4.4%，無一起由交接引起。患者對于轉診的滿意度增加到92.6%，對醫聯體醫院間的急診就診體驗有了極大的提升。另外，對于基層醫院而言，高效、有序、安全的轉診流程，同樣改善了上下級醫院醫護之間的關系，有利于創作良好醫療大環境。

3討論

所謂雙向轉診是以患者實際病情需要為基礎而實行的綜合醫院與基層社區醫療衛生機構或綜合醫院與各專科醫院之間的轉院診治過程[6]。有研究表明[7]，建立完善的轉診標準程序和對接平臺，能保證治療的連續性、安全性。但目前醫療環境中，信息不通暢、接診流程不同、交接不完善等原因使轉診存在較大安全隱患和不足[3]，而通過有效的網絡平臺，建立就診信息對接，能有效的保障患者轉診的順利、安全[8]。

雙向轉診的作用不單純體現在“下轉上”，更要保障“上轉下”的通暢。在我國現有的醫聯體組織中，并沒有形成明確的上下轉診的明確責任主體或執行標準，雖然形成了醫聯體，但主體醫院對患者的虹吸現象仍然嚴重[7]， 越是醫院規模越大，越是容易出現“ 一床難求” 的現象。因此，依托順暢的醫聯體的溝通框架的信息平臺，建立患者轉運的上下綠色通道，也能在一定程度上緩解目前醫療環境中三級醫院看病難的困境。由基層醫院轉診而來的患者，在病情穩定后原路轉回，能很大程度上緩解上級醫院床位緊張狀況。但是在由上轉下的過程中，患者因為運輸條件和搶救設備等因素的影響而存在途中安全隱患。在該模式中，下轉的風險評估則由我院專家團隊負責，對于患者全面機能及轉運安全承受能力評估后，由我院急診科出診專業醫師，護士團體進行與患者或家屬確認并全程負責，這在很大程度上承擔了下級醫院轉運以及緊急醫療救治的風險。使整體救治更為安全、及時、全面、有序， 最大程度保證患者安全，給基層醫護人員信心。在以我院為中心的醫聯體轉診框架內，充分積極發揮醫療聯合體的作用，在提高我院病人轉運醫療護理水平的同時保障基層患者的安全，給予最佳的醫療服務，提升患者服務滿意度，也為其他醫療機構開展雙向轉診流程制度平臺的建立提供一個參考，有利于該項政策的全面開展落實與實施。

該模式在實施過程中也存在一定弊端，比如該模式局限于以我院為中心的醫聯體內，對于在其他平行級別的單位中的運行仍有信息溝通中斷的問題，這也限制了該模式的擴大化發展，也是今后所需要改進的方向。

參考文獻：

[1]房莉杰. 理解“新醫改”的困境：“十二五”醫改回顧[J]. 國家行政學院學報， 2016（02）：77-81.

[2]陳永正， 李珊珊， 黃瀅. 中國醫改的幾個理論問題[J]. 財經科學， 2018（01）：76-88.

[3]楊立成， 鮑琳輝， 田義娟， 等. 醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J]. 中國醫院， 2015，19（07）：33-35.

[4]李繼志， 歐文. 四川省新農合雙向轉診政策對某市三甲醫院的影響[J]. 現代醫院， 2018，18（02）：171-173.

[5]司海龍， 劉東玲. 老年COPD患者延續護理模式的研究進展[J]. 中華現代護理雜志， 2018，24（2）.

[6]鐘艷宇， 陳娟. 我國醫聯體中雙向轉診制度的實施現狀及對策[J]. 中國醫藥導報， 2017，14（16）：154-158.

[7]王榮英， 張金佳， 趙穩穩， 等. 綜合性三級甲等醫院全科醫學科在雙向轉診中的作用研究[J]. 中國全科醫學， 2018，21（07）：769-773.

[8]李桑桑， 時松和， 陳華楠， 等. 醫療消費者視角下雙向轉診制運行效果的實證分析[J]. 中國衛生政策研究， 2017，10（07）：22-27.