慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的診治進(jìn)展

鄒宇

【摘? 要】90%的慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）患者合并胰管結(jié)石，對于胰管結(jié)石診治主要為內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下胰管括約肌切開取石術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流術(shù)、胰管擴(kuò)張術(shù)、主副乳頭擴(kuò)張術(shù)等，外科手術(shù)治療包括胰尾切除、胰管切開+ 胰腺空腸吻合術(shù)（Duval 法）、胰尾+ 脾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)（Whipple 術(shù)），保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。綜合考慮，內(nèi)鏡下治療為首選方案，但對于內(nèi)鏡下無法處理的胰管狹窄、胰管結(jié)石等，仍需外科手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】慢性胰腺炎;胰管結(jié)石;內(nèi)鏡治療;手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R657.51??? ???????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? ????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0325-02

Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis combined with pancreatic duct stones

Zou Yu

（Gastroenterology of Mianyang Central Hospital，Mian Yang，621000 ）

【Abstract】Ninety percent of patients with chronic pancreatitis（CP） are combined with pancreatic stones. The diagnosis and treatment of pancreatic stones are mainly endoscopic treatment and surgical treatment. Endoscopic treatment includes endoscopic sphincterotomy（endoscopic sphinctorotomy， EPS）， pancreatic tube stent drainage， pancreatic duct dilation， primary and secondary papillary dilation， etc.. Surgical treatment includes pancreatic tail resection， pancreatic duct incision + pancreatic empty intestinal ablation（Duval method）， pancreatic tail + splenectomy， pancreatoduodenectomy（Whipple surgery）， Pancreatic head resection with Duodenal preservation. Overall， endoscopic treatment is the preferred option， but surgical treatment is still required for pancreatic stenosis and pancreatic stones that can not be treated under endoscope.

【Key words】chronic pancreatitis;Pancreatic stones;Endoscopic treatment;Surgical treatment.

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥改變。疼痛是其最主要的癥狀，可由多種因素造成，包括胰管內(nèi)和胰腺實(shí)質(zhì)壓力增高、胰腺缺血、胰周和腹腔神經(jīng)炎癥。慢性胰腺炎可伴有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石等[1-3]，其中有90%的CP患者合并胰管結(jié)石[4]。目前慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的治療方式主要為內(nèi)鏡和外科治療，內(nèi)科內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，當(dāng)內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可采用外科手術(shù)治療[5]。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，部分已經(jīng)被迅速發(fā)展起來的內(nèi)鏡治療代替，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可重復(fù)性高，已基本成為慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的首選治療方式，現(xiàn)綜述如下。

1慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的診斷

慢性胰腺炎和胰管結(jié)石的關(guān)系較密切，胰管結(jié)石的形成和發(fā)展與慢性胰腺炎互為因果，容易形成惡性循環(huán)，最終會(huì)導(dǎo)致胰腺的內(nèi)外分泌功能障礙。

1.1 癥狀

腹痛 慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石最常見的表現(xiàn)為上腹部疼痛，腹痛分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎和間斷發(fā)作的疼痛，疼痛發(fā)作間歇期無不適癥狀，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年;B型為持續(xù)性腹痛，表現(xiàn)為長期連續(xù)的疼痛和（或）頻繁的疼痛加重[6]。

腹瀉、糖尿病 慢性胰腺炎患者容易出現(xiàn)胰腺分泌功能障礙，包括外分泌功能及內(nèi)分泌功能，外分泌功能障礙可出現(xiàn)腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良等，內(nèi)分泌功能障礙可出現(xiàn)糖耐量異常或糖尿病。

1.2 體征

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石主要體征為上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜炎體征，穩(wěn)定期可無明顯腹部體征，當(dāng)合并胰腺假性囊腫時(shí)，可捫及腹部包塊。

1.3影像學(xué)檢查

1.3.1 腹部超聲 可作為慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石初篩檢查，方便、快捷，可見胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化等。

1.3.2? X線 胰腺的結(jié)石分為鈣化性結(jié)石（射線不可穿透）與非鈣化性結(jié)石（射線可以穿透），鈣化性結(jié)石患者可見胰腺炎區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影[7]。

1.3.3? CT 由于普及性不高及對于非鈣化結(jié)石分辨率低等因素，性價(jià)比不及腹部超聲，但在分辨胰腺鈣化、胰管結(jié)石及明確胰腺腫塊及周圍情況優(yōu)于腹部超聲。

13.4? 磁共振 主要用于明確胰管走形、結(jié)石大小等。

1.3.5 超聲內(nèi)鏡 診斷慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的靈敏度高，尤其對于微小結(jié)石的診斷。

1.3.6? ERCP 是診斷慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的重要依據(jù)，且可做胰管取石、胰管支架置入等治療，因其為有創(chuàng)性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為常規(guī)檢查手段。

2慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的治療

2.1 內(nèi)鏡治療

常見的內(nèi)鏡治療方法為內(nèi)鏡下胰管括約肌切開取石術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流術(shù)、胰管擴(kuò)張術(shù)、主副乳頭擴(kuò)張術(shù)等。研究提示在伴有疼痛的CP研究結(jié)果顯示，50%的病人有胰腺結(jié)石，行EPS后胰管結(jié)石取石成功率與結(jié)石的大小、數(shù)量、在胰管中的位置密切相關(guān)：當(dāng)結(jié)石大小≤10 mm、數(shù)量< 3 枚、位于胰腺頭部時(shí)，結(jié)石較容易取出[8]。對于非鈣化結(jié)石合并胰管狹窄患者，可以置入胰管支架1-3月，待胰管結(jié)石縮小及狹窄好轉(zhuǎn)后，行內(nèi)鏡下取出結(jié)石及支架。對于鈣化結(jié)石直徑≥10mm時(shí)，結(jié)石不易取出，需行體外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL），再行內(nèi)鏡下通過取石網(wǎng)籃及球囊取出結(jié)石。ESWL+ERCP的結(jié)石取出成功率>80%，取石后48%-85%的病人可有疼痛減輕[9]。ESWL術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，發(fā)生率約為6%，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈[10]。

其他內(nèi)鏡下治療包括利用SpyGlass系統(tǒng)清除胰管內(nèi)結(jié)石、十二指腸子母鏡液電碎石（ electrohydraulic lithotripsy，EHL） 與十二指腸子母鏡激光碎石等。

2.2? 外科手術(shù)治療

對于內(nèi)鏡下無法處理的胰管狹窄，多發(fā)結(jié)石，胰腺腫塊性質(zhì)待查的患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療方式包括引流術(shù)和切除術(shù)，引流術(shù)包括胰尾切除、胰管切開+ 胰腺空腸吻合術(shù)（Duval 法）、胰尾+ 脾切除術(shù)等;切除術(shù)包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple 術(shù)），保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。有研究表明，外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療對于胰管結(jié)石的臨床治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上，內(nèi)鏡下治療優(yōu)于外科手術(shù)治療[12]

總結(jié)

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的首選篩查方式為腹部彩超，對于需要內(nèi)鏡下或外科手術(shù)治療患者，仍需完善CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡，以明確胰管及胰管結(jié)石情況，以確定治療方式，超聲內(nèi)鏡對于發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石有較好的作用，ERCP不作為常規(guī)檢查手段，但ERCP相關(guān)的內(nèi)鏡下治療為首選治療方案，對于內(nèi)鏡下無法處理的胰管狹窄、胰管結(jié)石等，仍需外科手術(shù)治療。

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