1例老年腹膜透析患者家訪引發的護理思考與對策

熊銀霞

【摘要】目的：探討老年居家腹膜透析存在的問題及護理對策。方法：選擇我科反復出現腹膜炎的老年腹膜透析患者1例，采用家訪的形式，對患者引發腹膜炎的問題進行現場調查。結果：發現老年居家腹膜透析存在環境、飲食、操作、隧道口護理等多方面問題。結論：老年居家腹膜透析的透析質量及生活質量需要家庭、醫院、社區乃至社會的共同關注，提倡延伸性護理服務。

【關鍵詞】腹膜透析;護理對策

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0245-02

腹膜透析是尿毒癥患者重要的替代治療方式，隨著腹膜透析技術的發展，引進了雙袋連接系統等有效的防控措施，但腹膜炎仍是腹膜透析患者常見而嚴重的并發癥[1]。 在我國年齡大于 65 歲的透析病人逐年增多，因而老年人持續不臥床腹膜透析（CAPD）相關性腹膜炎發生率也呈上升趨勢。 與年輕患者相比較，老年患者營養不良、心、腦血管疾病等并發癥發生率更高[2]。 本文主要報告1例老年居家腹膜透析患者的護理現狀，并引發的護理思考。

1 資料與方方法

1.1 腹膜透析家訪是指由腹膜透析小組成員采用家訪的方式對其進行居家腹膜透析隨訪，我可由腹透組醫生或主任一名，護士長及隨訪護士各一名，現場調查患者的居住環境，腹透液儲存環境，飲食，隧道口護理， 收集資料、整理分析，針對存在的問題給予現場指導，提出相應的整改措施，從而提高腹膜透析患者的管理質量。

1.2腹膜炎診斷標準 參照2010年國際腹膜透析協會（ISPD）指南[3]， 符合下列3項中2項者診斷PDAP：1）有腹膜炎的癥 狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛（或）發熱;2） 透出液白細胞計數100×106/L，其中多核細胞50%; 3）透出液細菌培養陽性。

1.3患者資料，女性，62歲，文盲，于2016年5月明確診斷為慢性腎臟病5期行維持性腹膜透析替代治療，期間3次發生腹膜炎，第一次2017年3月腹水培養結果示金黃色葡萄球菌感染，第二次2017年5月腹水培養結果示溶血性葡萄球菌感染，第三次2017年9月腹水培養結果示白色連珠菌感染，育有一子一女，均是農民。兒子外出打工，媳婦在家帶孩子，老人與老伴單獨居住，沒有生活能力。醫療費用依靠國家扶貧報銷，生活費依靠子女接濟。

2 結果

2.1通過腹透組成員家訪發現患者在環境、飲食、操作、隧道口護理等方面均存在問題，見表1。

2.2 通過以上表格看出，該患者居家腹膜透析存在很多問題：環境條件差、操作不規范、隧道口護理不及時、護理用品過期等。針對這些問題，腹透家訪組成員現場給予指導，留取腹透液標本帶回化驗，并免費發放護理用品。

3討論

3.1 護理延伸性服務是一種新的護理模式，是集院內和院外為一體的護理手段，在院外給予患者進行健康宣教，能夠提高患者治療的依從性，并結合患者病情的實際情況給予不同的護理延伸方式[4]。

3.2該患者透析環境惡劣，沒有獨立透析間，環境不通風且潮濕，勢必會影響腹透液的儲存;幾乎不喝水，肉食攝入不足，飲食營養得不到保障，訪視過程中發現患者長期存在低血壓，可能與水的攝入不足有關，而營養不良仍是導致 PD患者預后不良的常見并發癥[5];腹膜透析操作不規范，護理用品過期，而葡萄球菌所致的感染，往往與換液過程中的污染、操作不規范密切相關[6];這個患者三次發生腹膜炎，并非偶然因素，存在主觀意識和客觀兩方面的問題，主觀方面對于醫院隨訪的問題并不能如實回答，甚至有造假現象，比如每天尿量體重根本沒有認真記錄，只是自己估算，依從性差，事實上對于老年患者尤其農村患者也很難做到;客觀方面，患者經濟能力低下，身邊沒有子女照護，透析環境，營養不能得到保障;其次醫院電話隨訪不全面細致，患者住院隨訪率低，不能實地掌握患者的情況，尤其對于高齡，自護能力明顯下降的患者，并不能非常有效的給予操作指導等，以上諸多因素必然導致患者腹膜炎的反復發生。

3.3有研究結果顯示：透析治療時間的不斷增加，會導致老年患者出現焦慮、恐懼等負面情緒，造成其生存質量降低[7]，透析質量的下降不僅給患者身體造成傷害，同時帶來更多的心理問題，這些患者往往知識水平和自護能力均有限，依從性不高，尤其農村患者，地區偏遠，按時住院隨訪率低，如何解決這類患者的實際問題值得我們思考，不斷完善居家腹膜透析患者的延續性護理服務成為當今血液凈化護理的重點：首先我們不僅要增加隨訪頻次，拓寬隨訪內容，加大家訪的次數和范圍，針對復診患者加強再培訓及考核;其次要爭取家屬和政府的支持，采取“醫院-社區/農村衛生院-家庭”的管理模式，通過階梯式指導，醫院采用住院指導，平臺護動，微信群的信息推送，將腹透相關知識及技術延伸到社區和農村衛生院，并且對下級單位進行操作培訓，考核，通過社區和農村衛生院對管轄范圍內的患者進行近距離的隨訪和透析指導。并將問題反饋給醫院，醫院通過收集整理分析，提出整改措施，通過PDCA的質量管理方法切實提高居家腹膜透析患者的生存質量。

參考文獻：

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[3]LiPK，Szeto cc，Piraino B.et a1.Peritoneal dialysis·rehted infec吐ons recommendations：2010 update[j].Perit Dial Int，2010，30（4）：393- 423.

[4]吳仲華 劉曼妮等 延伸性護理健康教育在維持性血液透析患者中的應用 《安徽醫學》 2015 年4月Anhui Medical Journal第 36 卷第 4期497-499

[5]毛永輝，趙班，李天慧，等.不同營養評估方法對腹膜透析患者 營養狀態的評估及住院風險的預測價值[J]. 《中國血液凈化》， 2015，14（5）：281-285

[6]彭衛生，周巧玲，敖翔，唐榮，李曉照 腹膜透析相關性腹膜炎的細菌譜及耐藥性分析，《中南大學學報》 2012，37（12） 1205-1209

[7]陳慶云 老年血液透析與腹膜透析患者生存質量的比較與相關因素分析《中國現代藥物應用》 2016年5月第10卷10期70-72