實行胃減容術術后緊急放置中長靜脈導管行輸液治療的一例護理體會

師曉薇　劉愛君　周杰　張寶宏

【摘? 要】目的：總結胃減容術后患者應用中長導管進行靜脈輸液護理體會，為今后相似病例提供依據。方法：北京大學人民醫院腔鏡外科為一例體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，患者在進行胃減容術時應用中長導管進行輸液治療。肥胖癥現在已經成為世界流行的一種疾病。肥胖不僅會引發各種疾病，同時無論在生理上還是心理上都給人們造成了不同程度的壓力。不僅影響了外在的美感，同時也容易患上呼吸睡眠暫停綜合征、糖尿病等疾病，嚴重時還會影響女性的生育能力。嚴重的威脅著人們的生命健康[1-3]。治療肥胖除了傳統的減肥方法外，胃減容術是現在臨床上被廣泛應用的一種手術治療肥胖的方法。胃減容術全稱為腹腔鏡縮胃手術，原理是利用腹腔鏡把胃的大彎垂直切割出來，使胃呈衣袖狀，主要用于減重和2型糖尿病的治療（有參考文獻：或教科書）。由于是胃部分切除，因此此手術后需行全胃腸外營養治療約10余天。本次手術患者女性，18歲，體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，肘橫紋上10cm處臂圍38cm，上肢血管較細，皮下脂肪厚，外周靜脈短導管穿刺難度大。術前放置一24G外周靜脈短導管進行輸液治療，手術中預放置20G外周靜脈短導管穿刺失敗。術后返回病房途中，外周靜脈短導管意外脫落，為滿足患者治療輸液需要，為患者留置中長靜脈導管。術后應用該靜脈通路輸注胃腸外營養液10天，留置中長導管期間應用無菌換藥技術為患者進行更換敷料，做好沖管、封管工作，防止導管脫出。預防導管相關并發癥的發生。導管留置期間輸液通暢，未發生相關并發癥。治療結束后遵醫囑拔除導管。

【關鍵詞】胃減容術;B超引導;改良塞丁格技術;中長靜脈導管

【中圖分類號】R656.61??????? 【文獻標識碼】A???????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0214-02

肥胖癥現在已經成為世界流行的一種疾病。生理上還是心理上都給人們造成了不同程度的壓力。不僅影響了外在的美感，同時也容易患上呼吸睡眠暫停綜合征、糖尿病等疾病，嚴重時還會影響女性的生育能力。嚴重的威脅著人們的生命健康胃減容術是現在臨床上被廣泛應用的一種手術治療肥胖的方法。胃減容術全稱為腹腔鏡縮胃手術，主要用于減重和2型糖尿病的治療（有參考文獻：或教科書）。本案例中，患者為行胃減容手術收住我科，患者體重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米。皮下脂肪厚，肘橫紋上10厘米臂圍38cm，上肢血管肉眼直視下無法辨識，外周靜脈短導管穿刺難度大。術前經兩次穿刺為患者留置一個24G外周靜脈短導管。進入手術室后，計劃留置20號外周靜脈短導管，多次穿刺失敗，未再留置，術中繼續使用病房留置的24G外周靜脈短導管進行輸液。手術結束后，患者安返病房，途中因患者活動上肢，意外將外周靜脈短導管拔出。曾嘗試再次放置外周靜脈短導管，均失敗。因術后需輸注全胃腸外營養液，輸注的液體量計劃在2500-3000ml/天，液體滲透壓高于血漿滲透壓，對外周靜脈血管刺激大。為減輕患者痛苦，順利完成輸液治療，取得患者同意后為患者實施超聲引導下聯合改良塞丁格技術置入中長靜脈導管。在治療中取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1患者一般資料? 患者，女性，18歲，主因體重增加10余年，以“病態性肥胖”為行手術治療收入我科。入院查體：患者身高：160cm;體重：125Kg;BMI：48.8Kg/m2。生命體征：體溫：36.8°C 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：140/80mmHg。腰圍：137cm 臀圍：147cm。完善術前檢查后，在全麻下行腹腔鏡剖腹探查、袖狀胃切除術（胃減容術）。手術進行順利，術后安返病房。

1.2材料與方法

1.2.1材料采用Bard Access Systems，Ins.公司生產的經外周穿刺的中心靜脈導管1副， （商品名：Per-Q-Csth安全型預連式PICC）靜脈穿刺包1個;BD MST穿刺包1個;GE-B超機1臺、耦合劑、無菌探頭保護套 （150 cm×45 cm） 1個。

1.2.2靜脈選擇選擇病人右側肢體貴要靜脈， 因患者肘部均為無可視或可觸及靜脈、致傳統穿刺技術受到限制。

1.2.3操作方法

1.2.3.1操作前準備：醫生開具置管醫囑， 向患者及家屬介紹置入導管的必要性、注意事項及穿刺過程， 取得患者及家屬的配合， 并簽署知情同意書。

1.2.3.2血管評估：患者平臥， 充分暴露右側上肢， 上肢外展與軀體垂直呈90。應用超聲診斷儀探查血管， 以管徑粗、走向直且遠離動脈的靜脈作為置管靜脈。選取患者右側上肢貴要靜脈，在肘窩上4cm處記號筆在預穿刺處標識。

1.2.3.3測量：從肘橫紋上4cm處作為穿刺點，穿刺點至肩峰上三橫指處進行測量，預置入長度為24cm，測量肘橫紋上10cm的臂圍38cm。

1.2.3.4皮膚消毒：用葡萄糖酸氯己定醇溶液以穿刺點為中心螺旋用力擦拭消毒穿刺手臂皮膚。給予患者鋪無菌巾，孔巾，做到最大無菌屏障。

1.2.3.5穿刺：穿刺置管操作者在超聲下再次確認穿刺點并在穿刺點處用2%利多卡因進行局部麻醉后進行穿刺。

操作步驟如下：①超聲引導下21G穿刺針進行靜脈穿刺;②穿刺成功后將導絲送入靜脈內， 撤出穿刺針，③用擴皮器在穿刺點處將皮膚做個小切口， 將內置擴張器的穿刺鞘通過穿刺點沿導絲插入靜脈內;④擴張器安全進入靜脈內后將擴張器和導絲一起緩慢撤出， 將穿刺鞘留置在靜脈內;⑤將修剪并肝素鹽水預沖后的中長靜脈導管通過穿刺鞘緩慢送入預定長度;⑥撤出并撕裂穿刺鞘。

1.2.3.6置管后：置管完成后， 使用藻酸鹽敷料按壓穿刺點。無菌透明敷料妥善固定中長導管。并向患者及家屬詳細講解置管后的注意事項。

2應用導管

中長靜脈導管放置成功后，抽吸回血，回血好，20ml生理鹽水脈沖式沖管后，連接輸液。該患者輸注腸外營養液10天，術后前3天的每日輸液量為3000ml，第四日至第七日每日輸液量為1500ml，第八日、第九日每日輸注液體量1000ml。術后第十天，停止輸液，觀察2天后，遵醫囑拔除中長靜脈導管后出院。在術后的十天中，患者共留取2次血標本化驗，分別于術后第一天、第五天，因患者外周血管穿刺難度大，故均從中線導管處留取血標本，留取血常規、全血生化，結果均無異常。

3 留置中長靜脈導管的護理

3.1 保持穿刺點無菌， 覆蓋無菌透明敷料， 觀察穿刺局部滲血情況， 于穿刺后24 h 內根據情況及時更換敷料。嚴格無菌技術操作。每周更換敷料1次。換藥前測量肘橫紋以上10cm臂圍，與導管維護手冊記錄臂圍對比一致。嚴密觀察穿刺部位，未出現紅、腫、熱、痛，藥液外溢等現象。輸入脂溶性、高滲透壓藥物前后均用生理鹽水充分沖洗導管，避免刺激局部血管。每次輸液完畢沖管后脈沖式沖洗導管，正壓封管， 避免造成堵管或血栓形成，保持管路通暢。每日輸液前，應先用20 mL 注射器抽生理鹽水先回抽觀察有無回血，評估導管功能，再進行脈沖式沖管，無誤后再進行輸液治療。

3.2 活動指導 指導病人進行必要的自理活動， 輸液過程中指導病人進行握拳、伸屈活動， 以促進肢體血液循環， 減少腫脹等不適感。輸液過程中如出現流速減慢，可先囑患者將右側上肢稍外展，觀察滴速。

4 結果

該患者術后輸注過程滿意，按要求按時完成醫囑輸液治療，完成術后留取血標本，結果滿意。

5討論

5.1 中長靜脈導管的特點 中長靜脈導管是長度介于外周短導管和經外周置入中心靜脈導管（PICC）之間的一種輸液工具。

與留置針相比：中長導管尖端位于上臂近端靠近腋窩水平或肩下部， 但不到達中心靜脈， 屬于外周靜脈， 輸液時藥物在導管內通過， 有效避免了藥物對血管的刺激，降低靜脈炎的發生率， 留置時間延長， 避免因反復穿刺給病人帶來的痛苦， 適用于治療時間7 d～ 49 d 的中短期輸液治療。

與PICC 區別：中長靜脈導管經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈進行穿刺， 導管尖端位于外周靜脈， 留置后不需要做X 線定位、較中心靜脈風險小，經濟實用，穿刺成功率高，病人易于接受。中長靜脈導管具有薄壁大腔的設計， 其流速重力可達到1000 mL/h ， 滿足臨床輸液速度的需求，

該病人因使用中長靜脈導管，為患者輸液治療提供可靠的液體通路。避免了多次穿刺造成的痛苦，減少了輸注靜脈營養液所造成的血管刺激癥狀，而引發的相關并發癥。增加了患者滿意度，提高護理質量。同時，因該病人外周靜脈短導管穿刺難度大，留置中長導管后，也減輕了護士的工作量，增加了護士的滿意度。

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