股骨粗隆間骨折的保守治療與手術治療的臨床療效分析

王斌

摘要：隨著人口老齡化日益加重，髖部骨折在我們生活中越來越常見。近年來髖部骨折的高發病率一直是學者關注的熱點。骨折的穩定性取決于骨折的類型，根據骨折的骨折線的位置及方向和粉碎程度，股骨粗隆間骨折有若干種分型方法，目前Evans-Jensen分型應用最為廣泛。其中，穩定型骨折合并復雜基礎疾病（如嚴重呼吸系統疾病，心腦血管疾病）且不能承受外科治療的患者需選擇保守治療的方法，不穩定型骨折的患者可酌情選擇保守治療，必要時手術治療。根據骨折的分型及患者的健康狀況選擇適當的方法是治療股骨粗隆間骨折的關鍵。保守治療嚴格臥床，行骨牽引或防旋鞋，手術治療指將內置物固定于骨折部位，限制骨折端移位，促進骨折愈合。手術治療可明顯降低并發癥的發生率，緩解老年人焦慮的心理，提高老年患者的生活品質與質量。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折;非手術治療;手術治療

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-153-02

一、研究背景

1.1流行病學特點

隨著人口老齡化日益加重，骨質疏松及骨量丟失成為全民的健康問題，髖部骨折在我們生活中也越來越常見。近年來髖部骨折的高發病率一直是學者關注的熱點，據不完全統計此類骨折約占全身骨折的20%以上，流行病學數據顯示全球每年發生髖部骨折的人群將由 1990年的130萬上升到2025年的260萬，到2050年將達到450萬。^[1]在髖部骨折中，股骨粗隆間骨折又為一大主體，占髖部骨折40%以上。

1.2股骨粗隆間骨折及股骨粗隆解剖學特點

股骨粗隆間骨折即股骨轉子間骨折，指骨折線通過大轉子和（或）小轉子的骨折，股骨粗隆又稱為股骨轉子，是位于髖關節外側體表可觸及的骨性隆起。在股骨頸基底部有向外上突出的骨性結構稱為大轉子，也就是大粗隆。向后內突出的骨性結構稱為小轉子，也叫小粗隆。大小粗隆處有許多肌肉附著，止于股骨大粗隆的肌肉有臀中肌、臀小肌、梨狀肌等，止于股骨小粗隆的有髂腰肌等，以使髖關節完成屈伸、外展內收等動作。

1.3股骨粗隆間骨折的分型特點

骨折的穩定性取決于骨折的類型，影響骨折穩定性的因素主要包括骨折的粉碎程度和骨折線的位置及方向，根據上述因素，股骨粗隆間骨折有多種分型方法，目前Evans-Jensen分型應用最為廣泛。Evans^[2]將股骨轉子間骨折分為Ⅰ型順轉子間骨折和Ⅱ型逆轉子間骨折，并根據復位前后穩定情況進一步將Ⅰ型分為4個亞型。其中Ⅰa及Ⅰb后內側骨塊完整，為穩定型骨折。其余類型骨折因為后內側皮質不連續，為不穩定型骨折。Jensen^[3]等將股骨轉子間骨折分為2型：Ⅰ型為穩定型股骨轉子間骨折（Ⅰa型為單純2部分骨折，穩定無移位，Ⅰb型為2部分骨折且移位明顯）;Ⅱ型為不穩定型股骨轉子間骨折（Ⅱa型為3部分骨折且后外側支撐缺失，Ⅱb型為3部分骨折且內側支撐缺失，Ⅱc型為4部分骨折）。

1.4治療方式的選擇

穩定型骨折合并復雜基礎疾病（如嚴重呼吸系統疾病，心腦血管疾病）且不能承受外科治療的患者需選擇保守治療的方法，不穩定型骨折的患者可酌情選擇保守治療，必要時手術治療。患者根據骨折的分型及患者的健康狀況選擇適當的方法是治療股骨粗隆間骨折的關鍵。本文旨在講述股骨粗隆間骨折不同治療方法的臨床療效對比。

二、保守治療與手術治療股骨粗隆間骨折的優缺點

2.1保守治療股骨粗隆間骨折的優缺點

隨著醫學界對股骨粗隆間骨折的認識以及醫療器械的發展，手術治療股骨粗隆間骨折已成為主要的治療方式。但仍有許多因素限制了患者選擇進行手術治療。關于股骨粗隆間骨折非手術治療的報道少之又少，但不排除治療股骨粗隆間骨折可采用保守治療的方法，其方法主要是通過進行股骨髁上牽引、脛骨結節持續牽引以及嚴格臥床、限制活動等方式，達到維持骨折端的對合、限制骨折端的移位、促進骨折愈合的目的。但是牽引產生的劇烈疼痛，以及嚴格的活動限制，給患者造成了極大的痛苦及心理負擔，而且牽引不能保證患肢持續的外展內旋，從而導致骨折端對合丟失，發生明顯移位，最終形成髖內翻畸形甚至肢體縮短，影響患者生活質量。此外長期嚴格臥床增加了褥瘡、肺炎、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生的風險，還可能進一步加重原有的骨質疏松病情，不僅不利于骨折愈合，還會造成二次骨質疏松性骨折的發生。^[4]由于老年患者嚴格臥床易產生嚴重致命的并發癥，在治療期間需給予良好的護理措施，積極主動的給予抗凝藥物以預防血栓的形成，適當的翻身及拍背可減少褥瘡及肺炎的發生，但這違背了嚴格制動的原則，加大了畸形愈合及骨折不愈合的發生率。綜上所述，雖保守治療股骨粗隆間骨折其優點在于不開刀無創傷，不存在切口感染等風險，患者經濟負擔較輕，但總體來看，弊大于利，治療期間存在極大的并發癥風險，這將影響患者的健康、預后以及生活質量，因此保守治療僅適用于不能耐受手術的患者，其他情況下應行手術治療。

2.2手術治療股骨粗隆間骨折的優缺點

由于保守治療存在臥床時間長，并發癥多，致死致殘率高等缺點，目前多主張盡早行手術治療，手術治療股骨粗隆間骨折可以滿足患者早止痛、早活動、早康復等要求，極大提高患者生活質量。常用的內固定方法包括髓外固定和髓內固定。髓外固定僅適用于穩定的股骨粗隆間骨折，可采用的內植入物包括動力髁螺釘（DCS）、釘-板內固定系統、倒置使用的微創內固定系統（LISS）、動力髖螺釘 （DHS）、股骨近端解剖型鎖定接骨板及鎖定加壓接骨板（LCP）等。髓內固定系統有股骨重建釘、Gamma釘、轉子間/轉子下髓內釘（ITST）、股骨近端防旋型髓內釘（PFNA）、股骨近端髓內釘（PFN）等。^[5]固定方式的選擇則根據骨折類型的不同具體分析，在此不再贅述。粗隆間骨折手術方法雖多， 但良好的復位及復位后的維持是治療的關鍵， 堅強的內固定能提供良好的復位及支撐，防止髖內翻及肢體短縮的發生，為早期的功能鍛煉創造有利條件。總而言之，手術治療股骨粗隆間骨折的優點在于減輕患者的疼痛及臥床帶來的痛苦，極大減少了并發癥的發生，為進一步康復提供了強有力的保障，患者的生活質量得到了明顯提升。但對于高齡患者，尤其是同時患有心腦血管等嚴重基礎性疾病的患者來說，手術、麻醉所致的創傷性應激反應可引起血壓以及心率的劇烈波動，增加圍術期心腦血管不良事件的風險，甚至可能導致死亡。^[6]

三、結論

綜上所述，股骨粗隆間骨折在老年人群中發病率高，選擇手術治療可明顯降低并發癥的發生率，緩解老年人焦慮的心理，提高老年患者的生活品質與質量。

參考文獻

[1] Johnell O， Kanis JA. An estimate of the worldwild prevalence， mortality and disability associated with hip fracture[J]. Osteoporos Int， 2004， 15：897-902.

[2] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur.Bone Joint J.1949;31（2）：190-203

[3] Jensen JS， Tondev old E， Sonne-Holm S. Stable trochanteric fractures， A comparative analysis of four methods of internal fixation [J]. Acta Orthop Scand，1980， 51（ 5）： 811-816.

[4] 朱文龍，王新民.手術與非手術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果對比[J].中華保健醫學雜志，2018，20（02）：109-112.

[5] 劉鳳祥，唐堅，孫月華.股骨轉子間骨折內固定的影響因素[J].國際骨科雜志，2016，37（03）：141-144.

[6] 熊青群.不同類型轉子間骨折內固定物的療效比較[J].長江大學學報（自然科學版）醫學卷，2010，7（01）：109-110.