鈥激光前列腺剜除術與傳統TURP療效及并發癥比較

田進軍 李軍 楊震宇

摘要：目的 ?比較鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）與經尿道前列腺電切術（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的療效和并發癥。方法 ?選擇2015年6月～2019年6月我院收治的BPH患者78例，采用隨機數字表分組方法分為HoLEP組37例和TURP組41例。TURP組采用常規步驟切除增生前列腺組織，HoLEP組采用鈥激光前列腺剜除術。比較兩組手術前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指標變化及并發癥發生情況。結果 ?HoLEP組手術時間長于TURP組（P<0.05）;導尿管留置時間、術后住院天數短于（P<0.01）。TURP組血清鈉、血紅蛋白均較術前降低（P<0.01）。術后1個月、6個月、1年2組患者IPSS、QOL、Qmax、PVR均較術前顯著改善（P<0.01）。術后隨訪HoLEP組的近期及遠期并發癥少于TURP組（P<0.01）。結論 ?HoLEP治療BPH療效和TURP相似，HoLEP切割精準、手術視野清晰，出血和并發癥更少。

關鍵詞：前列腺增生;鈥激光前列腺切除術;前列腺電切術

中圖分類號：R699.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.023

文章編號：1006-1959（2019）18-0075-03

Abstract：Objective ?To compare the efficacy and complications of holmium laser enucleation （HoLEP） and transurethral resection of prostate （TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods ?78 patients with BPH admitted to our hospital from June 2015 to June 2019 were enrolled. The patients were divided into HoLEP group （37 cases） and TURP group （41 cases） by random number table. The TURP group used conventional procedures to remove prostatic hyperplasia， and the HoLEP group underwent holmium laser enucleation. The changes of international prostate symptom score （IPSS）， quality of life score （QOL）， residual urine volume （PVR）， and maximum urinary flow rate （Qmax） before and after surgery were compared between the two groups. Results ?The operation time of the HoLEP group was longer than that of the TURP group（P<0.05）; the catheter indwelling time and the postoperative hospital stay was shorter than the TURP group（P<0.01）. Serum sodium and hemoglobin in the TURP group were lower than those before surgery（P<0.01）. The IPSS， QOL， Qmax and PVR of the patients at 1 month， 6 months and 1 year were significantly improved compared with those before operation （P<0.01）. The short-term and long-term complications of the HoLEP group were lower than those of the TURP group， and the statistical significance was significant （P<0.01）. Conclusion ?The efficacy of HoLEP in the treatment of BPH is similar to that of TURP. HoLEP has precise cutting， clear surgical field， and less bleeding and complications.

Key words：Prostatic hyperplasia;Holmium laser prostatectomy;Prostate resection

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[1]。目前經尿道前列腺點切除術（TURP）仍被很多地方廣泛認為是外科治療BPH的金標準[2]。TURP是通過一個薄的環狀電極通過變換電流波形、電壓峰值及電流能量來實現的[3]，由電切和電凝兩個步驟組成。目前也存在一定并發癥，如因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥（TURS）發生率約2%，需要輸血的幾率約2%～5%[4]，術中術后早期死亡率分別為0.2%～18%[5]，術后各種并發癥的發生率：尿道狹窄3.8%、尿失禁1%～2.2%、逆行射精65%～70%、勃起功能障礙5%～10%[6]，并且TURP的學習曲線也要100次以上[7]。近年來多種激光被廣泛應用于BPH的治療，前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發性組織脫落達到解除梗阻的目的[8]。其中鈥激光具有良好的組織切割作用，比TURP更安全微創[9]。鈥激光以脈沖方式經石英光纖傳輸和發射對組織產生汽化切割和凝固作用，因其很容易被水吸收，組織穿透深度僅為0.5 mm，凝固范圍為0.5～1 mm，對周圍組織損傷很小[10] ，在組織切除過程中，即使對直徑>1 mm的血管也可進行止血，手術部位可以保持清晰視野。本研究選取我院78例BPH患者作為研究對象，比較鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）與傳統TURP療效及并發癥發生情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年6月～2019年6月上海市浦東新區人民醫院收治的BPH患者78例，采用隨機數字表法分為HoLEP組37例，TURP組41例。患者均有下尿路癥狀，經前列腺彩超、血清前列腺特異性抗原（PSA）、直腸指診（DRE）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）檢測確診為BPH。術前PSA>4 ng/ml者或直腸指診可疑結節者行直腸B超引導下穿刺活檢排除前列腺癌。兩組年齡、PSA、PVR、IPSS、QOL、Qmax資料見表1，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 TURP組 ?采用德國Karl Storz公司的26F回流式電切鏡，電切功率120 W，電凝功率80～100 W，沖洗液為5%甘露醇（山東齊都藥業，1503123701-1902183701，3000 ml），常規切除增生前列腺組織。

1.2.2 HoLEP組 ?采用美國科醫人公司VersaPluse 100W鈥激光發生器、組織粉碎器Morcellator及德國Karl Storz公司的26F腎鏡、26F回流式電切鏡，沖洗液為生理鹽水（安徽雙鶴藥業，批號1504253703-1901263703，3000ml）。手術步驟：首先常規檢查確認輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標志，了解膀胱內的情況， 將鈥激光功率設定為80～100 W，在膀胱頸和精阜之間作5、7點切開槽達外科包膜，兩切開槽在精阜近側貫通，然后將前列腺中葉逆行推入膀胱。其次從5點切線，沿外科包膜向精阜延伸至前列腺尖部，逆時針方向在精阜的內側前列腺尖部，緊貼腺體畫弧旋轉切割，達3點位置。再在膀胱頸12點作切開槽，達外科包膜，再次確認精阜和尿道外括約肌的位置，沿此平面向5點方向切割，與5點切開槽匯合，切除左側葉。同樣的方法切除前列腺右側葉。前列腺中葉和兩個側葉全部剜除后，前列腺窩止血后，換F26經皮腎鏡，安置組織粉碎器。充盈膀胱，吸住前列腺組織，將前列腺組織粉碎并吸出體外，術畢留置三腔尿管。

1.3觀察指標 ?比較兩組手術時間、術中沖洗液量、輸血例數、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、術前術后Hb和血清Na+等指標及圍手術期尿失禁、尿路感染等近期并發癥及尿道狹窄、膀胱頸攣縮等遠期并發癥情況（指術后12～24個月發生的并發癥）。術后隨訪1～24個月，記錄Qmax、IPSS、QOL、殘余尿，重點記錄是否有尿失禁、尿道狹窄、尿潴留、再出血、勃起功能障礙、逆行射精、膀胱頸攣縮及尿路感染等并發癥。

1.4統計學處理 ?用SPSS 18.0 軟件分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，單因素方差分析，計數資料使用[n（%）]表示，？字2檢驗，P<0.05差異有統計學意義，P<0.01表示統計學意義顯著。

2結果

2.1兩組術中指標比較 ?HoLEP組手術時間較TURP組長（P<0.05）;沖洗液量較TURP組少，但差異無統計學意義（P>0.05）;HoLEP組術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間均短于TURP組（P<0.01）。HoLEP組無輸血，TURP組有2例輸血，見表2。

2.2兩組手術前后血清指標比較 ?兩組術前血清鈉、血紅蛋白比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;HoLEP組手術前后血清Na+、Hb比較，差異無統計學意義（P>0.05）;TURP組血清鈉、血紅蛋白均較術前降低（P<0.01），見表3。18例出現稀釋性低鈉血癥（血Na+<135 mmol/L），其中2例血清Na+<120 mmol/L ，1例有較明顯的TURS表現，經積極治療后好轉。

2.3兩種治療前后療效評分比較 ?兩組術后1月、6月、12月IPSS、QOLS、RUV、Qmax均較術前改善（P<0.01），但組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4兩組并發癥發生情況比較 ?術后78例患者獲隨訪1～24 個月，其中同一病人可能患多種并發癥。HoLEP組的并發癥少于TURP組（P<0.01），見表5。隨訪12～24個月的HoLEP、TURP組的患者分別為17、20例，各有20、21例因更換電話聯系方式和不再來院隨訪等原因失訪，HoLEP組遠期并發癥少于TURP組（P<0.01），見表6。

3討論

BPH是目前泌尿外科常見的疾病之一，很多地區仍采用TURP金標準術式，TURP存在一些手術風險及并發癥，對于高齡及合并內科基礎疾病的患者療效欠佳，HoLEP是治療該疾病的新技術 [11]。本研究通過對比HoLEP與TURP術的療效及并發癥探討其臨床應用價值。

本研究結果顯示，HoLEP需要組織粉碎，手術時間相對較長，沖洗液量較少，術中生理鹽水沖洗避免了低鈉血癥等并發癥的發生，無水吸收、安全，術后恢復快。術后膀胱沖洗時間較短，無需過多沖洗，沖洗顏色均較清。留置尿管時間、住院時間較TURP術式大大縮短，減輕了病人的痛苦和經濟負擔。鈥激光切割精準，在處理前列腺尖部時可減少尿道括約肌的損傷，降低術后尿失禁的發生率，術后很快恢復排尿，且小便通暢，無肉眼血尿，無尿路感染發生。HoLEP熱損傷區及組織消融表淺，可提供滿意止血，由于較少的凝固壞死脫落再出血發生率較低，術中術后無需輸血。BPH行TURP術后出血有一定的比例，主要是術后繼發性出血引起血塊滯留而導致再處理。為較好降低出血率要充分做好術前評估，積極控制感染和治療各種合并癥，術中仔細操作止血，防止不必要的創傷，術后囑患者保持大便通暢，監測各項指標。TURP術后引起性功能障礙，國內外已有較多報道，主要表現為勃起功能障礙和逆行射精，主要是由于破壞了膀胱頸部內括約肌功能，因此逆行射精的發生率較高。前列腺手術對BPH患者勃起功能影響的因素主要為前列腺包膜穿孔致陰莖海綿體神經受損以及尿道牽拉或過度擴張損傷陰莖海綿體及尿道海綿體而導致。還有手術對性生理的影響及年齡、術前性功能狀態、配偶的態度等。HoLEP術后勃起功能障礙發生率較少，可能與其切割精準，較少發生前列腺包膜穿孔致陰莖海綿體神經受損和較少損傷前列腺尖部神經有關。本研究中HoLEP療效與TURP相當，風險及并發癥少于TURP術，經HoLEP治療的患者Qmax均獲得持續穩定的提高，生活質量也有明顯改善，而IPSS的降低也較穩定。

綜上所述，通過評估BPH患者術前及術后隨訪的IPSS評分、Qmax、PVR及QOL評分的變化可知，HoLEP治療BPH療效和TURP相似，HoLEP在留尿管時間、住院天數、都要優于TURP，并發癥也較TURP少。缺點是手術的學習曲線較長，組織粉碎有時尚有困難。HoLEP切割精準、手術視野清晰，出血等手術風險和并發癥更少，有良好的臨床應用前景，值得臨床應用。

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收稿日期：2019-8-12;修回日期：2019-8-20

編輯/肖婷婷