不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙影響的評(píng)估

李紅霞 肖軍 劉志杰

摘要：目的 ?建立老年手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙（POCD）預(yù)測(cè)模型，并確定POCD低風(fēng)險(xiǎn)人群。方法 ?選取2017年4月～2018年4月于遵化市人民醫(yī)院接受下腹開(kāi)腹手術(shù)老年患者406例，根據(jù)術(shù)后有無(wú)POCD將其分為POCD組20例，未發(fā)生POCD組386例。記錄一般資料（年齡、BMI）、臨床記錄、術(shù)前輔助檢測(cè)和麻醉方式等資料，建立POCD預(yù)測(cè)模型，通過(guò)ROC曲線分析計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）反映POCD預(yù)測(cè)型區(qū)分度、靈敏度和特異度。結(jié)果 ?兩組患者在ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液量、性別比和合并慢性疾病（高血壓、糖尿病）上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉為POCD發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AUC=0.678，95%CI：0.721～0.798，靈敏度50.59%、特異度為78.01%;低危人群定義為年齡<66歲、BMI<25.0 kg/m2且手術(shù)麻醉方式為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的下腹部手術(shù)老年患者。結(jié)論 ?老年患者術(shù)后發(fā)生POCD來(lái)自于多個(gè)因素，與患者年齡、BMI、和麻醉方式相關(guān)，建立POCD的預(yù)測(cè)模型有助于確定低風(fēng)險(xiǎn)POCD患者，為減少臨床POCD發(fā)生提供新思路。

關(guān)鍵詞：POCD;腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉;預(yù)測(cè)模型

中圖分類號(hào)：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.021

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0068-03

Abstract：Objective To establish a predictive model of early postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients and to identify low-risk groups of POCD. Methods From April 2017 to April 2018， 406 elderly patients underwent open abdominal surgery in Zunhua People's Hospital. According to the presence or absence of POCD， 20 patients were divided into POCD group and 386 patients without POCD. Record general data （age， BMI）， clinical records， preoperative assisted detection and anesthesia methods， establish a POCD prediction model， and calculate the area under the ROC curve （AUC） by ROC curve analysis to reflect the POCD prediction type discrimination， sensitivity and specificity.Results ?There were no significant differences in ASA classification， operative time， intraoperative bleeding， intraoperative fluid volume， sex ratio， and chronic disease （hypertension， diabetes） between the two groups （P>0.05）; age≥66 years old ， BMI≥25.0 kg/m2 and general anesthesia were independent risk factors for POCD， AUC=0.678， 95% CI： 0.721～0.798， sensitivity 50.59%， specificity 78.01%; low-risk group defined as age <66 years old， BMI <25.0 kg/m2 and surgical anesthesia is an elderly patient with lower abdominal surgery for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia.Conclusion ?Postoperative POCD in elderly patients comes from a number of factors， which are related to age， BMI， and anesthesia. Establishing a predictive model of POCD can help identify low-risk POCD patients and provide new ideas for reducing clinical POCD.

Key words：POCD;Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia;Predictive model

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）被認(rèn)為是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是老年患者[1]。當(dāng)前，關(guān)于POCD研究多聚焦于探索POCD暴露因素影響作用或發(fā)生機(jī)制[2]。研究表明POCD的發(fā)生與麻醉方式選擇密切相關(guān)，手術(shù)麻醉式不同可導(dǎo)致POCD發(fā)生差異[3]，BMI亦是POCD相關(guān)危險(xiǎn)因素[4]，已明確危險(xiǎn)因素如：高齡共同影響術(shù)后POCD的發(fā)生[5]。但這些因素是否可以作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素作用于術(shù)后老年患者目前尚未明確。本研究擬進(jìn)一步分析驗(yàn)證上述危險(xiǎn)因素是否為獨(dú)立作用因素，并建立POCD預(yù)測(cè)模式以區(qū)別POCD低危人群，為減少臨床POCD發(fā)生提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年4月～2018年4月于遵化市人民醫(yī)院行開(kāi)腹手術(shù)老年患者406例，腹腔鏡手術(shù)313例（77.10%），開(kāi)腹手術(shù)93例（22.90%），年齡49～78歲，平均年齡（66.17±11.83）歲。開(kāi)腹手術(shù)患者皆來(lái)自普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科，排除術(shù)前確診神經(jīng)精神類疾病患者。術(shù)后72 h根據(jù)MMSE量表評(píng)分和臨床表現(xiàn)診斷POCD，根據(jù)有無(wú)將其分為POCD組20例和未發(fā)生POCD組386例。

1.2麻醉方式 ?全身麻醉：使用注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg×5瓶）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后呼吸機(jī)代替自主呼吸。術(shù)中七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，100 ml）吸入麻醉聯(lián)合丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，20ml：200mg）連續(xù)靜脈泵入維持麻醉。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉過(guò)程：麻醉穿刺成功后，注入局麻藥物2%利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023558，20ml：0.4g），并觀察麻醉平面麻醉情況，隨時(shí)調(diào)整麻醉藥物注入量調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.3觀察指標(biāo) ?記錄一般資料（年齡、BMI）、臨床記錄、術(shù)前輔助檢測(cè)和麻醉方式等資料，建立POCD預(yù)測(cè)模型，通過(guò)ROC曲線分析計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）反映POCD預(yù)測(cè)型區(qū)分度、靈敏度和特異度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用（x±s）表示，其中年齡計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，二分類變量使用？字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組差異。在單變量分析中，應(yīng)用Logistic回歸，后退法多變量分析來(lái)確定獨(dú)立因素。這些獨(dú)立因素將作為POCD預(yù)測(cè)模型標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)ROC曲線分析該P(yáng)OCD預(yù)測(cè)模型區(qū)分度（discrimination），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 ?本研究選取病例共406例，平均年齡為（66.17±11.83）歲，其中男性232例（57.14%），女性174（42.86%）。兩組患者在ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中補(bǔ)液量，性別比和合并慢性疾病（高血壓、糖尿病）上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與未發(fā)生POCD的患者比較，發(fā)生POCD的患者在年齡和BMI高于未發(fā)生POCD的患者，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者POCD的發(fā)生率明顯低于全麻患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 POCD預(yù)測(cè)模型及區(qū)分POCD低危人群 ?單變量分析結(jié)果顯示：年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉均為POCD危險(xiǎn)因素（P<0.05），但是合并慢性高血壓并不是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P>0.05）;多變量分析結(jié)果顯示：年齡≥66歲、BMI≥25.0kg/m2和全身麻醉均為POCD獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表2。

2.3 POCD預(yù)測(cè)模型真實(shí)性及區(qū)分度評(píng)價(jià) ?通過(guò)ROC曲線分析，ROC曲線下面積（AUC）為0.723，95%CI 0.664～0.782，約登指數(shù)=0.286，靈敏度50.59%、特異度為78.01%。低危人群定義為年齡<66歲、BMI<25.0 kg/m2且手術(shù)麻醉方式為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉患者，見(jiàn)圖1。

3討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者術(shù)后常見(jiàn)麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為患者短期內(nèi)記憶喪失、抽象思維能力，定向力等方面發(fā)生障礙。同時(shí)，POCD的發(fā)生也往往會(huì)延遲患者機(jī)體和功能的恢復(fù)，大大降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。盡管POCD的確切病理生理學(xué)仍然未知，但已經(jīng)提出了兩種可能且可靠的機(jī)制：通過(guò)外科手術(shù)和/或全身麻醉劑的神經(jīng)炎癥和神經(jīng)變性，即淀粉樣蛋白β積聚和/或tau蛋白磷酸化，白質(zhì)病變（WML）是由慢性腦灌注不足引起的，常見(jiàn)于老年人，與認(rèn)知能力下降密切相關(guān)[6]。另一方面，大多數(shù)研究人員認(rèn)為神經(jīng)炎癥是導(dǎo)致POCD的主要致病因素，吸入麻醉劑誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥[7]。

臨床上關(guān)于麻醉方式對(duì)于POCD的發(fā)生影響目前依然存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究結(jié)果表明，與全身麻醉相比，脊柱麻醉可以有效縮短老年骨科手術(shù)患者的開(kāi)眼時(shí)間和語(yǔ)言表達(dá)時(shí)間，脊柱麻醉對(duì)這些患者的短期認(rèn)知功能和精神狀態(tài)影響很小，POCD發(fā)病率較低。采用聯(lián)合麻醉可降低老年患者結(jié)直腸癌切除術(shù)后POCD的發(fā)生率，抑制TNF-α，IL-1β和IL-6的術(shù)后釋放[8]。在本研究中，采用腰硬聯(lián)合患者術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯低于采用全麻的患者，這與以往研究結(jié)果基本一致。

全麻藥物，可能因?yàn)槠浔旧泶嬖诘纳窠?jīng)毒性，在麻醉的過(guò)程中會(huì)發(fā)生相關(guān)膽堿能系統(tǒng)和記憶蛋白的損傷，以及全麻醉術(shù)后藥物的殘留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用導(dǎo)致突觸傳遞抑制的麻醉后反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者POCD的發(fā)生[9]。在以往的研究中，通常認(rèn)為高齡、BMI過(guò)高的患者會(huì)因?yàn)榇x降低或本身所具有的合并癥導(dǎo)致麻醉藥物的蓄積，從而導(dǎo)致各種包括POCD在內(nèi)的麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加[10， 11]。但在本次研究中采用Logistic回歸分析結(jié)構(gòu)顯示，高齡和BMI>25 kg/m2是作為術(shù)后POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是，合并高血壓常被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素[12]，但在本研究結(jié)果顯示，兩組患者合并高血壓、糖尿病比例無(wú)明顯差異，這可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。

綜上所述，在本回顧性研究，選擇偏差是固有的，這可能存在觀察者之間的差異有關(guān)。然而該模型依然具有一般實(shí)用性和臨床價(jià)值。年齡≥66歲、BMI≥25.0 kg/m2和全身麻醉作為POCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)于今后加強(qiáng)高危人群、高危因素的管理，預(yù)防老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生具有一定的意義，并可以為老年手術(shù)患者提供個(gè)性化臨床選擇并為臨床治療提供新思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cai L，Lu K，Chen X，et al.Auricular vagus nerve stimulation protects against postoperative cognitive dysfunction by attenuating neuroinflammation and neurodegeneration in aged rats[J]. Neurosci Lett，2019（703）：104-110.

[2]Zhang Y，Bao HG，Lv YL，et al.Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after colorectal surgery[J].BMC Anesthesiol，2019，19（1）：6.

[3]Zhan G，Hua D，Huang N，et al.Anesthesia and surgery induce cognitive dysfunction in elderly male mice： the role of gut microbiota[J].Aging，2019，11（6）：1778-1790.

[4]Li N，Zhang X，Dong H，et al.Bidirectional relationship of mast cells-neurovascular unit communication in neuroinflammation and its involvement in POCD[J].Behav Brain Res，2017，322（Pt A）：60-69.

[5]Nakao S，Yamamoto T，Kimura S，et al.Brain white matter lesions and postoperative cognitive dysfunction： a review[J].J Anesth，2019，33（2）：336-340.

[6]Zhang X，Dong Q，F(xiàn)ang J.Impacts of General and Spinal Anaesthesia on Short-Term Cognitive Function and Mental Status in Elderly Patients Undergoing Orthopaedic Surgery[J].J Coll Physicians Surg Pak，2019，29（2）：101-104.

[7]Al-Rejaie SS，Aleisa AM，Abuohashish HM，et al.Naringenin neutralises oxidative stress and nerve growth factor discrepancy in experimental diabetic neuropathy[J].Neurol Res，2015，37（10）：924-933.

[8]Wu X，Lu Y，Dong Y，et al.The inhalation anesthetic isoflurane increases levels of proinflammatory TNF-alpha，IL-6，and IL-1beta[J]. Neurobiol Aging，2012，33（7）：1364-1378.

[9]Lin SY，Yin Z L，Gao J，et al.Effect of acupuncture-anesthetic composite anesthesia on the incidence of POCD and TNF-alpha，IL-1beta，IL-6 in elderly patients[J].Chinese J of Integrated Traditional and Western Medicine，2014，34（7）：795-799.

[10]王以新，蘇艾中，劉再英.術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（12）：1795-1799.

[11]紀(jì)木火，雷蕾，楊建軍.術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究現(xiàn)狀[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（9）：918-920.

[12]阮緒廣，江偉航，黃鈴燕，等.SGB對(duì)全身麻醉下維、漢族老年高血壓膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及POCD的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（16）：59-63.

收稿日期：2019-5-15;修回日期：2019-6-10

編輯/肖婷婷