我國基本醫療險與商業健康險的發展關系研究

蔣麗彤

摘? ?要：隨著近些年基本醫療保險與商業健康保險的不斷改革發展，二者之間的關系一直是學術界存有爭議的話題。本文采用空間杜賓模型的分析方法對二者之間的關系進行實證分析。研究結果顯示：僅從全國范圍來看，基本醫療保險對商業健康保險的發展有明顯的促進作用。但是基本醫療保險的空間相關性使得基本醫療險對商業健康保險原本的促進作用被顯著替代，并顯示出對商業健康保險的阻礙作用。各相鄰地區之間商業健康保險的競爭發展存在明顯的正向空間溢出效應，即各地區商業健康保險之間呈現相互促進、共同發展的趨勢。因此，在抓住機遇推進我國商業健康保險發展的同時，應注重各地區之間商業健康保險發展的平衡問題，防止各地區發展失衡的進一步加劇。

關鍵詞：基本醫療保險;商業健康保險;空間杜賓模型;空間溢出效應

中圖分類號：F842.684? 文獻標識碼：A? 文章編號：1674-2265（2019）02-0068-08

DOI：10.19647/j.cnki.37-1462/f.2019.02.011

一、引言

基本醫療保險與商業健康保險是我國醫療保障體系的兩種重要籌資方式，二者的發展在醫療保障體系中均應受到重視。基于基本醫療保險“保基本”的特征，我們強調以商業健康保險作為基本醫療保險的重要補充，但二者在實際中的發展數據卻顯示出明顯的差距。如圖1所示，2012年之后，商業健康保險的同比增長率均在30%以上，且都遠高于基本醫療保險的同比增長速度，2015年和2016年健康險的增長率甚至達到了51.87%和67.71%，這與近年來制度的放寬以及近些年我國對商業健康保險的大力宣傳倡導密不可分。但從保費規模來看，2016年全年基本醫療保險基金總收入達13084億元，而2016年全國健康險保費收入為4042.5億元，僅占基本醫療保險基金收入的30.9%，而在此之前，除2015年商業健康保險保費規模占基本醫療保險的21.5%，2007—2014年商業健康保險的占比均在20%以下。從圖1可以看出，隨著基本醫療保險改革的不斷深化，其基金規模也在不斷擴大，基本醫療保險與商業健康保險的保費規模差異巨大，且近些年并沒有呈現出差距縮小的趨勢。

商業健康保險與基本醫療保險均對被保險人起到分散疾病風險的作用，兩者存在互為替代品的某種屬性，但同時商業健康保險作為基本醫療保險的“重要補充”，二者之間又存在互補的關系，因此商業健康保險的發展空間明顯會受到基本醫療保險發展的影響。這種影響究竟以哪種方式呈現以及會出現什么樣的結果，國內外學者基于研究方法與研究背景方面的不同，導致結果有所差異。相關文獻可以按照研究角度分為微觀和宏觀兩類，從微觀出發主要是研究社會醫療保險的擴張是否會影響商業健康保險的覆蓋率，即在擴張基本醫療保險時，是否存在并沒有將原本在醫療保險保障范圍之外的人群納入醫療保障體系內，而只是使得原本在醫療保障體系內的人群從購買商業健康保險簡單替代為購買基本醫療保險的這種擠出效應;從宏觀出發主要是考察社會醫療保險對商業健康保險保費收入規模的影響，即從全行業的角度探究兩者之間的關系，這也是本文的研究視角。

二、文獻綜述

（一）國外文獻綜述

國外的醫療體系雖與我國不同，但其公共醫療與商業健康保險發展較早，相關研究也更為成熟，在商業健康保險的發展方面，我們有必要梳理國外的研究以作借鑒。國外在商業健康保險與公共醫療保險方面的研究以微觀為主，且基本是圍繞美國的Medicaid計劃進行分析。Medicaid是美國政府為國內低收入水平的人群和單親家庭提供的公共醫療保障計劃，自20世紀60年代建立至今，其覆蓋范圍不斷擴大。

二者之間關系的研究以Cutler和Gruber（1996）為經典。他們采用1987—1992年間美國社保覆蓋面擴張時的CPS數據庫資料，對Medicaid的參保資格如何影響商業健康保險的覆蓋率進行研究，研究結果顯示公共醫療保險對兒童個體層面的擠出效應為31%—40%，而Medicaid的擴張雖然也新增了很多家庭層面的人群，但新增家庭人群中卻有一半的人以減少相應的商業保險為代價，即認為Medicaid對商業健康保險存在嚴重的擠出效應。Dubay和Kenney（1997）分別將懷孕婦女和兒童考慮進去，研究Medicaid計劃對其商業健康保險的影響，結論認為存在擠出效應，但沒有以前估計的那么大。

但隨后擠出效應的結論便遭到了質疑。Shore-Sheppard等（2000）對Medicaid計劃擴張對企業和個體的影響進行研究，結果顯示企業為個體提供商業健康保險的行為并沒有受到Medicaid計劃擴張的影響。Ham和Shore-Sheppard（2005）選用SIPP的數據，研究Medicaid計劃下低收入兒童的反應，認為也沒有對商業健康保險產生擠出效應。針對這些質疑，Gruber和Simon（2008）再次運用1996—2001年SIPP的數據進行研究，發現在考慮個體參保資格變化的情況下，對商業健康保險的擠出作用不大，但是當考慮家庭成員的因素后，擠出效應高達60%，且家庭層面的擠出效應是個人層面擠出效應的2倍。

（二）國內文獻綜述

1. 微觀層面。國內文獻的微觀層面一般采用中國健康與營養調查（CHNS）和中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）的數據。多數學者采用個人數據進行分析，得出的結論趨于一致，認為基本醫療保險在覆蓋率方面會對商業健康保險產生反向作用。

Liu H、GAO S和Rizzo J A（2011）采用2000—2006年CHNS的縱向數據，用差分法測算新農合對中國農村人口購買商業健康保險決策的影響，結果發現在高收入人群中，新農合對商業健康保險的覆蓋率產生正向影響，但對兒童尤其是低收入人群的商業健康保險產生明顯的擠出效應。Jin Y、Hou Z和Zhang D（2016）采用CHARLS中45歲以上中國人在2011和2013年的數據，對商業健康保險與公共保險以及多重保險的購買人群分析。結果顯示在2013年有94.5%的人口至少有一種公共保險，12.2%的人購買了商業保險，而農村人口在95%的置信區間內因為有公共保險而不會購買商業保險，但農村向城市的流動人口，在95%的置信區間內不擁有任何保險，基本醫療保險的覆蓋范圍會對商業健康保險產生擠出效應。

劉宏和王俊（2012）利用CHNS社區層面的數據而非個人數據進行研究，卻得出相反的結論，認為社會醫療保險會顯著促進居民對商業健康保險的需求。可以看出，數據角度的選取至關重要，從不同角度出發很有可能會得出截然不同的結論。

2.宏觀層面。

（1）以總量作為二者代表性的指標不能剔除人口增長因素的影響。王璐（2009）采用1996—2007年的數據，用全國健康保險總保費收入與城鎮基本醫療保險基金總收入進行研究，實證分析表明社會醫療保險與商業健康保險保費收入呈同向增長的關系。然而通過基本醫療保險的代表性指標變化，劉芳芳等（2010）卻得出相反的結論，其選取1998—2009年數據，用衛生總費用中政府支出占比表示我國社會醫療保險的發展水平，得出在短期內社會醫療保險對商業健康保險的發展會產生阻礙作用。

（2）剔除人口因素，加入地域因素。朱銘來等（2014）采用2003—2012年我國城鎮地區的省級面板數據，用全國人均健康保險保費收入和城鎮職工基本醫療保險的人均賠付進行實證分析，通過固定效應模型得出結論，認為社會醫療保險會促進商業健康保險的購買需求。

（3）分組比較分析。大量的研究雖然對商業健康保險與基本醫療保險之間的關系存在分歧，但多數研究結論都認為兩者之間的關系非負即正。但通過分組比較，有學者得出與多數研究結果截然不同的結論，認為兩者之間不是純粹的正負線性關系，不同的分組如下：

收入（國別）差異：張穎（2015）將收入水平的不同擴展到國際層面，采用1995—2009年期間世界190個國家的年度數據，商業健康保險支出占GDP的比重為因變量，政府醫療費用支出占GDP的比重為自變量，通過動態面板固定效應數據模型實證得出結論，公立醫療保險制度對商業健康保險存在擠出效應，此種擠出效應存在顯著的國別差異。非高收入國家組顯示出較為明顯的擠出效應，而在高收入國家組中，公立醫療保險制度并不會對商業健康保險的發展產生阻礙作用。

地區差異：彭浩然（2017）將我國按照社會醫療保險發展程度的不同分為三類地區，采用2004—2014 年的省級面板數據進行個體—時間雙向固定效應分析，變量采用人均商業健康保險保費收入與人均社會醫療保險基金收入，研究不同地區的社會醫療保險發展水平對商業健康保險發展的影響。結果顯示，在進行地區分類后，二者之間存在顯著的倒 U 形關系。

綜合以上的文獻整理，在對二者之間進行實證分析時，應剔除各種因素的影響，尤其要注重地域之間的差異，根據地區間發展的不均衡進行深度分析。有研究表明（陶長琪，2017）各地區之間的經濟發展水平存在經濟的集聚效應，即地區間的經濟發展會在相互之間產生不同的影響關系。而商業健康保險的發展與各地區經濟水平密不可分，因此基本醫療保險與商業健康保險是否會在相鄰地區之間產生相互影響，以至產生健康險發展的地區集聚效應有待檢驗。與上述文獻相比，本文的創新之處為，考慮到地域間可能會存在的空間相關性影響，采用空間計量模型進行實證分析，以此來檢驗相鄰地區間健康險發展是否存在相互影響的關系。

三、理論分析

擠出效應的理論模型以美國學者Cutler和Gruber（1996）為代表。基本思路為，運用微觀經濟學的預算線與無差異曲線，將社會保險作為免費品，根據不同的消費者偏好對商業健康保險與社會保險的關系進行分析。該模型表明，當公共保險的價值相對于人們對保險質量的潛在需求而上升時，人們會更傾向于從商業保險向社會保險過渡，此時便有了擠出效應。但事實上，在我國有起付線、報銷比例等限制，使得社會醫療保險只具有準公共物品的特性，而并非是一個完全免費的公共物品。因此，應將社會醫療保險與商業健康保險看作對消費者疾病風險轉移的兩種不同手段，或滿足消費者不同風險偏好需求且價格存在差異的兩種商品。

（一）全國層次分析

基本假設及相關變量：我國基本醫療保險發展至今，其覆蓋率在全國范圍內已達到95%以上，因此本文理論模型以我國居民已經擁有基本醫療保險為前提假設。在此基礎上，消費者對基本醫療保險[X1]的偏好顯示會較弱，而對商業健康保險[X2]的偏好會比較明顯（也即[U'X2>U'X1]），因此本文將個人對商業健康保險與基本醫療保險的效用函數設定為擬線性效用函數，形式為[U=X2-1X1]。假設政府的財政支出由生產性支出[G1]和福利性支出[G2]兩部分組成，且[G2]全部用于醫療衛生支出，并在居民之間平均分配。[W]代表工資收入水平，且為生產性支出[G1]的增函數，[R]為利率水平，[K]為資本存量。設收入全部用于消費（即[C=I]），用于醫療健康保險方面的消費支出為個人的實際保險消費支出加上政府的福利性支出[C1=bC+G2N]，[N]為人數。建立模型如下：

因此，從全國范圍來看[?X2i?X1i=1X21i>0]，即基本醫療保險的發展會促進商業健康保險的發展，同時其二階導數[-2X-31i]為負，表明基本醫療保險對商業健康保險的促進作用會隨著二者的發展程度逐漸減弱。同時可以看出，政府的醫療福利性支出會促進商業健康保險發展，生產性支出即地區的發達程度通過工資增長與經濟發展兩方面的刺激作用，最終也會對商業健康保險的發展產生正向影響。

（二）區域層次分析

外部性會導致公共產品和服務的生產無效率，解決外部性的方法之一是將正外部性內部化。而區域經濟下通過各級政府提供某些地方性公共產品的優點便在于，能夠把公共產品的外部性控制在盡可能小的范圍之內，從而提高地方公共產品在本轄區內所產生的效用。考慮到我國各地區并非各自獨立的經濟主體，地區間尤其是鄰近地區之間經濟發展相互影響（尹恒等，2011;冷毅等，2014;朱銘來等，2017），且我國確實存在醫療資源之間的跨省市相互利用。因此，地方性公共物品的跨地區使用存在區域性限制，但又非完全限制。此時[i]地區居民在醫療方面的實際消費、當地政府對個人的醫療補貼、[i]地區居民在[j]地區占用的醫療資源減去[j]地區居民在[i]地區占用的醫療資源，三者之和應為[i]地區居民最終在醫療健康方面的總消費。可用如下公式表示：

從全局的估計結果可以看出，空間自相關系數ρ在1%的顯著性水平下為正，表明各相鄰地區商業健康保險的發展存在相互促進的積極作用。同時在1%的顯著性水平下，基本醫療保險對商業健康保險保費規模的發展有顯著的促進作用，這與我們國家居民保險意識逐年提高密切相關，基本醫療保險的發展逐漸改善了幾十年來國內居民對保險的排斥態度，提高了居民對醫療保險以及商業健康保險的需求;除此之外，門診醫藥費、衛生技術人員數、教育程度、人均收入、地方醫療財政支出比的系數為正，但不顯著;出院醫藥費、醫療機構床位數、老年撫養比以及保健支出比對商業健康保險保費規模的發展產生阻礙作用。其中出院醫藥費和醫療機構床位數對商業健康保險的影響顯著為負，可以看出雖然醫療設備以及醫療水平的提高為求醫者提供了更好的就醫環境，但醫療價格也在不斷攀升，而人們對商業健康保險購買意識的提高速度還遠不及醫療費用的上漲速度。

空間集聚效應下，基本醫療保險對商業健康保險原本的促進作用被顯著替代，在1%的顯著性水平下顯示出對商業健康保險的阻礙作用，表明地區間的保險發展可能存在策略競爭，本地基本醫療保險的發展會促進本地區商業健康保險的發展，但競爭會對相鄰地區商業健康保險的發展產生阻礙作用。在健康險的銷售渠道中，個險渠道優勢明顯，雖然近些年互聯網銷售渠道也在不斷拓展，但健康險條款的晦澀難懂使得互聯網仍不能替代保險代理人在銷售渠道中的地位。目前健康險行業內的競爭可以說是保險代理人的競爭，而一地區保險市場發展慘淡，必然會驅使保險代理人流向健康險市場發展更好的地區。地區內的基本醫療保險與商業健康保險同向發展，因此若本地區醫療險發展好于周邊地區，會吸引更多周邊健康險市場的代理人流入本地健康險市場，而代理人流出方的健康險市場若沒有更好的應對措施，則可能會進入惡性循環，使得健康險市場的發展更加惡化;同時空間集聚效應也激發了出院醫藥費、醫療機構床位數、老年撫養比、人均收入、保健支出比對商業健康保險保費收入規模的空間溢出效應，使得這些控制變量的影響系數大幅提升，且出院醫藥費和醫療機構床位數的影響系數顯著為正，表明地區之間的競爭取消了原本的阻礙作用，取而代之的是競爭環境下，相鄰地區人均次出院醫藥費價格越高、醫療機構床位數越多，對本地區商業健康保險保費規模的發展越為有利;但門診醫藥費、教育程度和地方醫療衛生財政支出比在空間集聚效應下表現為負的影響，且地方醫療衛生財政支出比影響系數顯著為負，且影響程度較大。地方醫療衛生支出很明顯會促進當地基本醫療保險的發展，進而刺激本地健康險市場的發展，再次印證了基本醫療保險發展對相鄰地區商業健康保險發展的抑制作用。

（2）2007—2016年的模型估計。受2013—2016年健康險市場上理財產品的影響，雖然2007—2016年整體的數據通過了Hausman檢驗（Prob>chi2 =0.0013），但對基于固定效應的SDM進行的估計結果顯示，無論從全局來看，還是從空間集聚效應層面來看，基本醫療保險對商業健康保險的影響均不顯著（z值很小而P值很大），即表明基本醫療保險對商業健康保險沒有任何影響。此估計結果明顯與實際不符，同時國內眾多學者的研究結果也表明我國基本醫療保險與商業健康保險確實存在某種影響關系。此結果也再次論證了本文選取2007—2012年數據進行分析的重要性，因此下文均以2007—2012年的數據為基礎進行分析。

3. 空間效應測算。空間計量模型的空間效應分為直接效應和間接效應，本模型中，本地區基本醫療保險對本地區商業健康保險的影響為直接效應，對其他相鄰地區商業健康保險的影響為間接效應，其中間接效應又可稱為空間溢出效應。進一步測算空間集聚下基本醫療保險對商業健康保險的空間效應，結果如表5所示。

從表5可以看出，基本醫療保險對商業健康保險的總效應為負，但沒有通過10%的顯著性檢驗，但其中直接效應和間接效應在1%的顯著性水平下分別顯示為正促進作用和負空間溢出效應，即本地區基本醫療保險的發展會促進本地商業健康保險的保費規模發展，但相鄰地區基本醫療保險的發展會對本地商業健康保險保費規模產生阻礙作用，即地區間產生相互抑制的負空間溢出效應。且間接效應是直接效應的2倍，再次表明空間集聚對基本醫療保險與商業健康保險之間的空間效應具有重要影響。

五、結論與建議

本文對我國基本醫療保險與商業健康保險之間的關系進行實證分析。空間相關性檢驗結果顯示，商業健康保險與基本醫療保險在各地區之間均存在顯著的空間相關性。而受到人身險費改的影響，2012年以后的商業健康保險數據卻顯示出很明顯的不相關性。模型估計的結果顯示，僅從全國范圍來看，基本醫療保險對商業健康保險的發展有明顯的促進作用，但是空間相關性使得基本醫療保險對商業健康保險原本的促進作用被顯著替代，顯示出對商業健康保險的阻礙作用，本地基本醫療保險的發展會促進本地區商業健康保險的發展，但各地基本醫療保險發展的競爭會對相鄰地區商業健康保險的發展產生阻礙作用;各相鄰地區之間商業健康保險的競爭發展存在正向的空間溢出效應，某地區商業健康保險的發展會對其相鄰地區健康險的發展起到明顯的刺激作用。

全國范圍內基本醫療保險對商業健康保險的發展有較為明顯的促進作用，因此對于保險公司而言，應跟隨基本醫療保險改革與完善的步伐，抓住健康險發展的機遇，加快健康險產品的創新與合理定價，提升服務質量，努力提高商業健康保險在醫療保障體系中所占的市場份額。同時政府也要重視商業健康保險的發展，醫療費用長期剛性上漲的特點導致僅僅依賴政府的財政支出很難應對未來醫療費用增長的趨勢。雖然鼓勵商業健康保險發展的政策如稅優健康險已經出臺，但由于限額以及申報手續煩瑣等問題，一直屬于“叫好不叫座”的狀態。而我國居民的保險意識雖然在逐年提高，但目前來看還遠低于發達國家水平，因此在商業健康保險的需求刺激方面，仍需繼續努力。

同時相關部門也要重視各地區之間發展的平衡，雖然整體上基本醫療保險對商業健康保險有積極的促進作用，但鄰近地區的基本醫療保險會對本地的商業健康保險發展產生阻礙作用，這種空間負溢出效應會直接加劇地區之間商業健康保險發展的不平衡。尤其對于三線城市而言，與一線二線城市的相鄰很有可能會引起三線城市商業健康保險發展水平更為落后，這種環境下會打擊被擠出地區保險代理人的積極性，進而會使得該地區商業健康保險的發展進入惡性循環，不利于該地區居民整體醫療保障水平的提高。

注：

①具體規范措施可參考原保監會《關于規范中短存續期人身保險產品有關事項的通知》等相關文件。

參考文獻：

[1]Cutler D M，Gruber J. 1996. Does Public Insurance Crowd Out Private Insurance[J].Quarterly Journal of Economics，111（2）.

[2]Dubay and Kenney. 1997. Did Medicaid Expansions for Pregnant Women Crowd-out Private Insurance？[J].Health Affairs，16（1）.

[3]Shore-Sheppard L.，T. C. Buchmueller and G.A.Jensen. 2000. Medicaid and Crowding Out of Private Insurance：A Re-examination Using Firm Level Data[J].Journal of Health Economics，19（1）.

[4]Ham J.C.and L.Shore-Sheppard. 2005. The Effect of Medicaid Expansions for Low-income Children on Medicaid Participation and Private Insurance Coverage：Evidence from the SIPP[J]. Journal of Public Economics，89（1）.

[5]Gruber J，Simon K. 2008. Crowd-out 10 years later： Have recent public insurance expansions crowded out private health insurance？[J].Journal of Health Economics，27（2）.

[6]Liu H，Gao S，Rizzo J A. 2011. The expansion of public health insurance and the demand for private health insurance in rural China[J].China Economic Review，22（1）.

[7]Jin Y，Hou Z，Zhang D. 2016. Determinants of Health Insurance Coverage among People Aged 45 and over in China： Who Buys Public，Private and Multiple Insurance[J].Plos One，11（8）.

[8]劉宏，王俊.中國居民醫療保險購買行為研究——基于商業健康保險的角度[J].經濟學（季刊），2012，11（4）.

[9]王璐.我國健康保險有效需求的實證分析[J].技術經濟與管理研究，2009，（1）.

[10]劉芳芳，王秀華，卞虎.我國商業健康保險發展影響因素實證分析[J].中國衛生政策研究，2010，3（9）.

[11]朱銘來，貴哲暄.衛生融資體系中基本醫保與商業健康保險的關系——基于2003～2012年我國城鎮地區的省級面板數據研究[J].保險研究，2014，（6）.

[12]徐美芳.中國健康保險需求決定因素分析--以 2006 年上海保險市場為例[J].世界經濟文匯，2007，（10）.

[13]張穎，胡炳志，陳潔涵.公立醫療保險制度對商業健康保險的擠出效應研究——基于動態視角的實證分析[J].東南大學學報（哲學社會科學版），2015，17（2）.

[14]彭浩然，鄭倩昀，咼玉紅.中國社會醫療保險擴張會促進商業健康保險發展嗎？[J].金融研究，2017，（5）.

[15]陶長琪.空間計量經濟學的前沿理論與應用[M]北京：科學出版社，2017年.

[16]尹恒，朱虹.縣級財政生產性支出偏向研究[J].中國社會科學，2011，（1）.

[17]冷毅，楊琦.財政競爭對地方政府財政支出結構的影響研究——基于民生和發展的權衡[J].江西財經大學學報，2014，（4）.

[18]朱銘來，李濤.財政分權視角下地方政府居民醫療保險籌資競爭研究——基于省級面板數據的空間計量實證分析[J].經濟科學，2017，（4）.