動態心電圖和平板運動試驗進行無癥狀心肌缺血診斷的臨床價值對比

郭 慧 英

(平煤神馬醫療集團總醫院功能檢查科 平頂山 467000)

心臟病是人類死亡的常見病因之一，心肌缺血性心臟病約占心臟病的40%～50%，以冠心病為其中的代表性疾病[1]。心肌缺血可分為有癥狀、無癥狀兩類，有癥狀對象就診率較高，無癥狀就診率較低，容易被忽視，從而影響預后。在過去臨床上主要采用平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血，但是效果并不理想，誤診率較高。動態心電圖跟蹤較長時間的心電圖，分析是否存在心肌缺血心電圖表現，進而診斷無癥狀心肌缺血。本文采用對比分析，評價動態心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽取于2017年2月～12月在醫院門診收治的懷疑為無癥狀心肌缺血冠心病患者共187例，其中男120例，女67例，年齡(56.5±8.4)歲。納入標準：(1)性別不限；(2)年齡30～60歲；(3)知情同意。排除標準：(1)心絞痛病史；(2)常規心電圖有束支傳導阻滯、房撲、房顫，有電解質紊亂；(3)心臟超聲檢查有心臟結構改變與心肌肥厚者；(4)服用洋地黃等可能影響心電圖的藥物；(5)哺乳妊娠、妊娠婦女；(6)精神病對象；(7)拒絕參與研究；(8)非竇性心率對象；(9)其他確診的心肺疾病；(10)平板運動的禁忌癥，如電解質紊亂、嚴重高血壓。退出標準：(1)出現嚴重的不良事件，如急性心肌梗死；(2)出現嚴重的合并疾病；(3)依從性差，未按照醫囑完成研究；(4)自行退出；(5)診斷期間，服用干擾藥物。

1.2方法

1.2.1心肌缺血的診斷

心肌缺血發作時，有心肌缺血的證據，如超聲檢出左室功能、心肌缺血灌注、心肌代謝等異常，但缺乏胸痛或心肌缺血相關的主觀癥狀，并無各種類型的心絞痛或其他有關癥狀的臨床表現。

1.2.2檢測

(1)平板運動：采用運動平板儀，Bruce運動方案，癥狀限制性次級量運動試驗，試驗全程記錄12導聯同步心電圖信號及血壓，靜息期及恢復期間每隔1min監測1次血壓，運動各等級低2min以及運動結束后即刻監測一次血壓，記錄癥狀，直至病人恢復靜息期心電圖。運動心電圖測量采用測量軟件，專業心電圖醫師獨立用電子標尺在系統上測量得到，在測量過程中，分析P波、R角、U斜率，剔除不可靠的數據。

(2)動態心電圖：動態心電軟件，當日上午8～9點，動態心電圖室進行動態心電圖檢測，平臥位，解開棉質上衣，暴露胸部，確認安置部位。95%酒精棉球擦拭電極安置部位局部皮膚，砂片輕磨表皮，清潔皮膚，若胸毛較多，需要剔除胸毛。選擇專用的電極片牢固粘貼貼在導聯部位，標準安置，安置結束后，膠布加固，以避免出汗導致信號質量問題。開啟記錄器短時記錄，逐一檢查觀察是否出現漂移或偽差，確認心電圖的質量良好啟動同步連續記錄。連續記錄24h剔除干擾后，不少于22h的有效數據，回輸計算機進行分析。

1.3觀察指標

動態心電圖、平板運動診斷無癥狀心肌缺血效果指標，包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率。

1.4統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計學處理。診斷效果指標對比采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1診斷結果

187例對象中明確診斷為無癥狀心肌缺血112例、非心肌缺血75例。動態心電圖、平板運動試驗與終診結果，見表1。

表1 動態心電圖、平板運動試驗與終診

終診n動態心電圖平板運動試驗陽性陰性陽性陰性陽性112110210111陰性754711560

2.2診斷效果

動態心電圖診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、符合率均高于平板運動試驗，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

無癥狀心肌缺血冠心病對象心肌缺血發作時，缺乏胸痛

表2 動態心電圖、平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血效果對比(%)

方法靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值符合率動態心電圖98.294.796.597.296.8平板運動試驗90.280.087.184.586.1χ26.6157.29273.6057.12813.670P0.0100.0070.0000.0080.000

等主觀癥狀，早期有明顯的不適，常規心電圖容易在未發作過程中提示為陰性，導致誤漏診。在過去一般采用平板運動測試進行診斷，所需的時間短，其主要通過運動提高心臟負荷，從而引起人造心肌缺血，再進行心電圖分析，從而診斷心肌缺血。但是在實踐過程中，運動的負荷把握非常的困難，盡管劇烈運動后一般可以提示心肌缺血，但是診斷的效果對醫師經驗、技術水平依賴性較大[2]。與此同時平板運動還可能引起血流動力學、癥狀以及體征的改變，存在一定的風險，患者承受較大的心理壓力，出現兒茶酚胺水平上升，引起心電圖異常，導致假陽性出現[3]。有部分機構嘗試采用多次運動心電圖進行檢測，利用業余時間運動，以確認中老年的運動心電圖，多因素分析顯示，高心血管病風險于確診的SMI獨立相關[4]。早期一項較早的平板運動試驗診斷冠心病的效果靈敏度為0.59～0.81，特異度為0.55～0.88，診斷效果有待提高[5]。近年來，平板試驗的診斷技術水平有了較大的進步，但是仍然難以令人滿意。

動態心電圖相較于運動試驗，能夠更好地排除運動所產生干擾，能夠更真實地反映靜息狀態下心肌缺血引起的心電圖改變，檢測的時間延長，可以明顯提高診斷的效果[6]。一項基于9篇文獻1660例患者的meta分析顯示，相較于常規心電圖，動態心電圖診斷符合率可以顯著上升，上升幅度可以達到30%～40%，推薦作為無癥狀心肌缺血診斷技術[7]。當然需要注意的是，動態心電圖耗時比較長，而無癥狀心肌缺血的對象依從性較差，就診意愿較低，這限制了動態心電圖的開展。

無論是動態心電圖還是平板運動試驗，對分析的技術水平都提出了較高的要求，今后需要重視提升技術分析，重視數據的處理，從而提高診斷效果[8]。