游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣修復指背復合組織缺損臨床研究

朱海成 楊 安 肖水軍

(東莞三局醫院手足外科與整形美容科 東莞 523000)

近年來，隨著我國手工業的進一步發展，手外傷發生率呈上升趨勢，導致指背皮膚軟組織合并伸指肌腱的復合缺損發生率較高，如果得不到有效的治療、干預，將會增加骨外露發生率[1]。目前，臨床上對于指背復合組織缺損以單純取掌長肌腱等肌腱移植修復為主，利用近節指背、掌骨背島狀皮瓣等轉為修復為主。雖然能滿足臨床治療需要，但是供區尚需要腹部或上臂端層皮片游離移植，需要3個供區完成修復，增加了患者手術創傷，難以達到預期的治療效果[2]。研究表明[3～4]：將游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣用于指背復合組織缺損中僅需要一個供區，能完成2個組織的缺損修復，有助于減少供區損傷、破壞，但是該結論有待驗證。因此，本研究以2016年4月～2017年3月入院治療的指背復合組織缺損患者58例，探討游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣修復指背復合組織缺損中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年4月～2017年3月入院治療的指背復合組織缺損患者58例，所有患者入院后均完善相關檢查，采用隨機數字表法分為對照組(n=20)和觀察組(n=38)。對照組20例，男11例，女9例；年齡20～59歲，平均年齡(35.11±5.73)歲；皮膚缺損面積(1.4cm×2.1cm～2.6cm×5.7cm)，伸指肌腱缺損(2.1～5.6)cm；切取皮瓣面積(2.1cm×2.6cm～3.1cm×6.2cm)；致傷原因：熱壓傷11例，菜刀砍傷5例，擠壓傷3例，卷軋傷1例；手指類型：拇指9例，食指5例，中指3例，環指2例，小指1例。觀察組38例，男21例，女17例；年齡19～58歲，平均年齡(34.57±5.71)歲；皮膚缺損面積(1.5cm×2.0cm～2.5cm×5.5cm)，伸指肌腱缺損(2.0～5.5)cm；切取皮瓣面積(2.0cm×2.5cm～3.0cm×6.0cm)；致傷原因：熱壓傷15例，菜刀砍傷8例，擠壓傷5例，卷軋傷10例；手指類型：拇指15例，食指7例，中指5例，環指6例，小指5例。本研究均在醫院倫理委員監督、批準下完成。兩組性別、年齡、皮膚缺損面積、伸指肌腱缺損、致傷原因及手指類型差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標準

納入標準：(1)符合指背復合組織缺損臨床診斷標準[5]；(2)符合游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣治療適應證；(3)能遵醫囑完成相關檢查、治療者。

排除標準：(1)合并精神異常或修復過程中伴有嚴重并發癥者；(2)合并高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎等慢性疾病者。

1.3方法

對照組給予筋膜皮瓣修復，觀察組均采用游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣修復，手術后1周觀察皮瓣的存活規律、動靜脈危象發生情況及處理方法與原則。(1)受區準備：所有患者均行一期清創，待創面處理干凈、肉芽組織生長良好且未見明顯感染者完成二期手術；再次徹底清創，根據病情確定可供吻合受區動脈；術前在受區確定可供吻合的指固有動脈、動脈分支等，確定游離的指背淺靜脈根數、神經等，備用；(2)皮瓣設計：以腕上4～5cm部位，以尺側屈腕肌腱中線作為軸線完成皮瓣的設計，根據皮膚缺損大小、形狀設計皮瓣(實際缺損面積半徑略大3.0～5.0mm)，設計完畢后完成皮瓣的游離，腕部供區皮膚缺損直接進行縫合[6]；(3)血管、肌腱、神經部位吻合：皮瓣游離后采用肝素完成皮支血管的沖洗，將移植肌腱與伸指肌腱缺損區進行端端吻合，調整張力到伸指位。根據吻合口的位置、受區血管口徑、長度等進行相應調整，先縫合皮瓣遠端創緣，根據血管蒂口徑大小，將皮瓣內穿支血管與指固有動脈、分支或指背動脈進行吻合；(4)供區處理：對于寬度在4cm以下的供區創面進行直接縫合，對于大于4cm供區創面大部分拉攏縫合后，需要取全厚皮片植皮覆蓋；(5)手術后常規用藥(加強患者抗炎、抗凝及擴容等方法治療)及護理[7]。

1.4統計分析

2 結果

觀察組治療效果良好率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后動脈危象、皮瓣發生水泡、發紫及皮瓣壞死率、完全壞死率均低于對照組(P<0.05)；觀察組術后進行12個月隨訪，皮瓣色澤紅潤，質地軟，未見明顯臃腫，指間關節活動好。對于壞死的組織切除壞死組織重新進行植皮修復，見圖1。

表1 38例患者治療效果[n(%)]

治療效果觀察組對照組χ2P值治療效果良好34(89.46)10(50.00)5.693<0.05動脈危象1(2.63)3(6.67)4.638<0.05皮瓣發生水泡、發紫2(5.26)4(20.00)7.391<0.05完全壞死1(2.63)3(6.67)5.991<0.05

圖1 典型病例圖片

3 討論

近年來，游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣在指背復合組織缺損患者中得到應用，且效果理想。游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣是臨床上常用的方法，該皮瓣手術操作相對簡單，具有較高的成活率，植入后不會對指體外觀、美容產生影響，愈合相對良好，能降低肌腱斷裂發生率。游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣具有以下優點[8]：(1)解剖相對容易、簡單，對于供區的損傷較小，同一肢體、供區在同一個麻醉消毒區域內完成，即1個供區完成所有組織的修復，操作相對簡單，患者更加容易接受；(2)指背皮膚缺損寬度相對較小者能直接縫合，位置相對隱蔽，不會對前臂美觀產生影響，不會對腕關節活動產生影響；(3)切取相對方便，不會影響屈腕肌力，斷端愈合相對較快；(4)術后手外形良好，功能較好，屬于同源皮質，薄厚適中。

綜上所述，將游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側穿支皮瓣用于指背復合組織缺損患者中能獲得良好的修復效果，供受區外觀良好，不會對屈腕功能產生影響，值得推廣應用。