偽裝性束支傳導阻滯

褚婉飛 葉沈鋒

偽裝性束支傳導阻滯（masquerading bundle branch block，MBBB）亦稱“偽裝性阻滯”“偽裝性雙分支阻滯”及“矛盾性束支傳導阻滯”[1]，是指在右束支傳導阻滯的基礎上合并左前分支阻滯、重度左心室肥厚、左心室前側壁局限性阻滯（心肌纖維化或心肌梗死）等原因或以上因素共存時，使右束支傳導阻滯圖形在部分導聯變得不典型，宛如被化妝[2]，因為其心電圖表現既不像典型右束支傳導阻滯，也不像典型左束支傳導阻滯，因此稱之為偽裝性束支傳導阻滯。

圖1 肢體導聯型MBBB（顯著竇性心動過緩，胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，肢體導聯呈左束支傳導阻滯圖形，心電軸高度左偏）

1 MBBB的心電圖特點及分型

MBBB在右胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，但在左胸導聯或肢體導聯卻呈左束支傳導阻滯圖形，可分為兩種類型[3]：

1.1 肢體導聯型MBBB （1）胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形；（2）肢體導聯呈左束支傳導阻滯圖形，并具有左前分支阻滯的某些表現，如：深的SⅡ、SⅢ，Ⅲ無R’波，Ⅰ無S波或S波非常小，q波可有可無；（3）心電軸明顯左偏，常在 -60°～-70°（圖 1-2）。

1.2 胸導聯型MBBB 右胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，而左胸導聯呈左束支傳導阻滯圖形；若合并左前分支阻滯，則心電軸明顯左偏（圖3），若無左前分支阻滯，則心電軸無明顯左偏（圖4）。臨床上常見的為肢體導聯型，兩種類型的MBBB可出現在同一份心電圖中（圖3）。

2 MBBB的發生機制

MBBB的發生機制尚無統一定論。1954年，Richman和Wolff[4]最早提出MBBB時認為是一種偽裝為右束支傳導阻滯的左束支傳導阻滯，1968年，Rosenbaum發現右束支傳導阻滯合并左前分支阻滯時可掩蓋典型右束支傳導阻滯的表現，認為MBBB是一種偽裝為左束支傳導阻滯的右束支傳導阻滯。此后其他學者也認同MBBB大多是由雙側束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯伴高度左前分支阻滯引起，同時也受心室肥大、心肌纖維化或心肌梗死等因素的影響[2-3]。

圖2 肢體導聯型MBBB（竇性心律，胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，肢體導聯呈左束支傳導阻滯圖形，心電軸高度左偏）

圖3 胸導聯型MBBB（心房顫動，右胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，左胸導聯及肢體導聯呈左束支傳導阻滯圖形，心電軸高度左偏）

圖4 胸導聯型MBBB（心房顫動，右胸導聯及肢體導聯呈右束支傳導阻滯圖形，左胸導聯呈左束支傳導阻滯圖形，心電軸不偏）

3 MBBB的臨床意義

MBBB屬于雙束支傳導阻滯的一種特殊心電圖表現，在臨床上并不多見，心電圖檢出率0.016%[6]，根據目前的報道，常發生于老年患者，主要見于陳舊性前側壁心肌梗死、嚴重的心室肥大及特發性傳導系統疾病（Lenegre病或Lev病）等[7]。雖然尚不能直接證明這些基礎疾病與MBBB的相關性，但MBBB中約50%存在三分支的彌漫性病變，約60%會進展為完全性房室傳導阻滯，預后較差[2，5]，因此MBBB患者除對基礎疾病治療外，應及時植入人工心臟起搏器，尤其是合并PR間期延長和（或）HV間期延長者[6，8]。