心電圖QRS波群終末部分改變在急性ST段抬高型心肌梗死患者危險分層中的價值

丁秋燕 李碧瑜 房兆飛

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 是臨床常見的心血管急危癥，亦是中老年人群中常見的急性冠脈綜合征[1]。STEMI患者心血管事件發生率較高，有報道顯示，即使接受了再灌注治療，STEMI患者心血管事件發生率仍有15%～30%[2-3]，其中病死率高達2.7%～8.0%[2-3]。因此，如何早期對STEMI患者進行危險分層及預后評估，對于指導臨床十分重要。心電圖已經成為評價心血管疾病病情和預后的重要無創性手段之一，尤其是QRS時間和形態改變在心電圖領域是臨床研究的熱點[4]。既往的報道多集中在對QRS時間方面的研究，如QRS時間延長可顯著增加心肌梗死患者心功能不全發生率和病死率[4]。對于QRS波群終末部分改變在STEMI患者危險分層及預后評估中的意義則鮮有報道。本研究檢測STEMI患者心電圖QRS波群終末部分改變情況，探討其在此類患者危險分層和預后中的評估價值，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2018年2月我院收治的STEMI患者165例，男100例，女65例,年齡 51～78（62.45±9.80）歲。納入標準：（1） STEMI診斷符合2015年中華醫學會心血管病學分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]相關標準，患者均首次發病，且發病至入院治療時間＜12h；（2）患者或家屬均簽署知情同意書，并經過本院倫理委員會審批；排除標準：既往接受過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG），非竇性心律者，預激綜合征，室內傳導阻滯，左右束支傳導阻滯，心室肥大，心臟瓣膜病，先天性心臟病，既往安裝過自動除顫或起搏器者，嚴重的肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，電解質紊亂導致的QRS波群增寬者，納入前使用過影響QRS時間的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者入院時的一般資料及實驗室檢查包括性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙史、血脂異常、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、收縮壓、心率、發病至治療時間、Killip分級、梗死部位、再灌注治療方式（溶栓或PCI）。入院后即刻抽取靜脈血5ml，采用日本奧林巴斯AU2700型全自動生化儀檢測血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cr）、隨機血糖；采用 ELISA 法檢測血漿B型腦鈉肽（BNP），采用免疫比濁法檢測血漿C反應蛋白（CRP）。

1.2.2 超聲檢查及心電圖檢查 采用飛利浦E33型超聲心動圖檢測儀檢測左心室射血分數（LVEF）。入院后立即對患者實施心電圖檢查，記錄QRS波群終末部分改變情況，其陽性發現的標準為（參照Birnbaum 標準）[6-7]：（1）V1～V3S 波消失；（2）Ⅰ、aVL、V4～V6中J點位于R波降支高度的50%以上（插頁圖1）。以上結果判斷均由心電圖室2名經驗豐富的醫師進行判閱，并按照QRS波群終末部分改變情況將患者分為QRS波群終末部分改變（觀察組，61例）和QRS波群終末部分未改變（對照組，104例）。

1.2.3 TIMI風險評分[8]對兩組患者進行TIMI風險評分評估，該評分包括包括8個變量[年齡、收縮壓、心率、Killip分級、體質量指數、病史（高血壓、糖尿病或心絞痛）、前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯、發病至治療時間＞4h]，理論評分范圍為0～14分，按照危險分層分為低危者（0～3分）62例、中危者（4～6分）69例和高危者（7～14分）34例。

1.2.4 隨訪 隨訪觀察組和對照組患者入院后6個月是否發生心血管事件情況，包括惡性心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛、再發非致死性心肌梗死、再次血運重建、全因死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。影響TIMI危險評分的因素采用多元線性回歸分析（逐步分析法）；STEMI患者發生心血管事件的影響因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同TIMI危險分組QRS波群終末部分改變檢出情況比較 見表1。

由表1可見，高危者QRS波群終末部分改變檢出的陽性率顯著高于中危者、中危者高于低危者，兩兩比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者一般臨床資料、TIMI風險評分比較見表2。

由表2可見，觀察組入院時心率、Killip分級≥2級、cTnI、肌酸激酶同工酶 CK-MB、BNP、隨機血糖、CRP水平高于對照組，LVEF低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。觀察組TIMI風險評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者心血管事件發生情況比較 見表3。

由表3可見，觀察組心血管事件發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 TIMI風險評分影響因素的多元線性回歸分析見表4。

由表4可見，多元線性回歸分析顯示QRS波群終末部分改變與TIMI風險評分呈正相關（t=2.242，P＜0.05）。

2.5 STEMI患者發生心血管事件影響因素的多元logistic回歸分析 見表5。

由表5可見，多元logistic回歸分析顯示QRS波群終末部分改變是STEMI患者發生心血管事件的獨立危險因素（P＜0.01）。

表1 不同TIMI危險分組QRS波群終末部分改變檢出情況比較[n（%）]

表2 兩組患者一般臨床資料、TIMI風險評分比較

表3 兩組患者心血管事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI是最常見的一種急性冠脈綜合征類型之一，有研究顯示在所有急性冠脈綜合征類型中，STEMI患者約占一半，該病發病較為急促，病情進展快，心血管事件和死亡風險較高。如何早期評估STEMI患者危險分層和預后情況一直是臨床醫師關注的焦點。心電圖是臨床常見的心肌梗死輔助診斷和病情評估的工具。既往對心肌梗死患者危險評估中，對心電圖各導聯ST段的變化研究較多，如ST段抬高幅度總和以及抬高導聯個數對心肌梗死患者心肌缺血危險、梗死面積進行評估）[1-2]，近些年隨著對心肌梗死患者電生理的不斷研究，臨床的注意力逐漸轉向的QRS時間和形態學的變化。Birnbaum等[7]最早將QRS波群終末部分改變的現象稱之為“3級心肌缺血”。STEMI患者QRS波群終末部分改變現象較為常見，有研究顯示，對STEMI患者入院后給予心電圖檢查，QRS波群終末部分改變檢出的陽性率約為 35%左右[9]。王萌等[10]、Bakirci等[11]均報道顯示，QRS波終末部分改變的STEMI患者SYNTAX評分越高，提示出現此類異常現象的患者冠狀動脈病變狹窄程度較嚴重。此類異常電生理現象是否在STEMI患者危險分層和預后評估當中具有臨床意義還未曾明確。

表4 TIMI風險評分影響因素的多元線性回歸分析

表5 STEMI患者發生心血管事件影響因素的多元logistic回歸分析

本研究結果顯示，高危者QRS波群終末部分改變檢出的陽性率顯著高于中危者、中危者高于低危者；觀察組TIMI風險評分顯著高于對照組；多元線性回歸分析顯示QRS波群終末部分改變與TIMI風險評分呈正相關。TIMI風險評分是目前臨床應用最廣泛的評估STEMI危險分層和預后危險的工具，其理論得分為0～14分，分值越高表示患者危險度越高[6]，依據臨床具體病情該評分通常分為低危、中危和高危3個級別。本研究結果提示了隨著STEMI危險分層的逐漸增高，QRS波群終末部分改變的檢出率逐漸增高，另一方面出現此類異常現象的STEMI患者中TIMI風險評分顯著高于未出現患者，且與危險分層呈正相關，說明了QRS波群終末部分改變在評價STEMI危險度方面具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，觀察組入院時cTnI、CK-MB水平顯著高于對照組，提示了伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者心肌損傷程度重，梗死面積大；這與張琴[12]等報道的基本思想基本一致。Maria等[13]亦認為QRS波群終末部分改變是預測再灌注治療前大面積心肌梗死的獨立危險因素。本研究結果亦顯示，觀察組BNP、Killip分級（≥2級）高于對照組，而LVEF低于對照組，提示了伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者左心室重構程度越嚴重、心功能越差。Hassell等[14]報道顯示前壁梗死的STEMI患者中QRS波終末部分改變檢出率最高，且梗死面積最大，隨訪發病4個月后的LVEF最低。本研究結果顯示，觀察組心血管事件發生率高于對照組，多元logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，QRS波群終末部分改變是STEMI患者發生心血管事件的獨立危險因素，且獨立于高血壓、心率、Killip 分級、cTnI、BNP、TIMI風險評分等因素之外。提示了QRS波群終末部分改變在預測患者預后風險中具有臨床意義，可能是患者預后不良的早期預警信號。

STEMI患者出現QRS波群終末部分改變的機制尚未完全明確，有研究認為其發生與大面積心肌缺血密切相關。通常情況下對心肌組織中浦肯野纖維有較強的缺血耐受性[15]，一旦發生較為嚴重的心肌缺血情況（缺血時間較長或面積較大），浦肯野纖維便可出現異常的電生理活動，表現為心肌病變區域浦肯野纖維興奮性降低、動作電位除極縮短且振幅降低，電傳導延緩，心電圖檢查可顯示出面對缺血區導聯的QRS波群終末向量被其他向量所抵消程度降低，從而出現S波振幅縮小甚至消失，對應的則是R波振幅升高，出現QRS波群終末部分改變的異常電生理現象[16]。Ringborn等[17]報道顯示，3級缺血現象（QRS波群終末部分改變）不僅預示著心肌梗死面積大，還預示心力衰竭、惡性心律失常和病死率高。Wolak等[18]報道顯示，QRS波群終末部分改變是預測PCI后冠狀動脈無復流的獨立因素，是患者預后不良的早期指標之一。由此可見，伴有QRS波群終末部分改變的STEMI患者常出現大面積心肌梗死、心功能較差、冠狀動脈病變嚴重、心血管事件發生風險和病死率高。

綜上所述，心電圖QRS波群終末部分改變與STEMI患者TIMI風險評分呈正相關，可能是心血管事件發生的早期預警信號，可考慮將其納入評估STEMI危險分層的因素之一。但本研究存在一定的局限性，如納入的病例偏少，且屬于單中心研究，可能存在選擇性偏倚。另外，此類患者TIMI危險評分、心血管事件的發生受到多種因素影響，雖然本研究經過多元logistic回歸分析矯正混雜因素的干擾，但仍不能完全排除此類因素的影響，還需要納入大樣本病例對結果進行驗證。