右美托咪定對行冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學和心肌損傷的影響

陳宏才 徐丹兵

隨著人們生活方式及生活習慣的改變，冠心病的發病率呈現逐年增長的趨勢[1]。冠狀動脈旁路移植術是臨床上冠心病治療的主要方式，但手術過程中，患者常伴有不同程度的缺血性再灌注損傷，致使患者術后心臟功能減退[2]，因此，給予患者合理的圍術期輔助治療對減少患者心肌損傷具有重要的臨床意義。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮等作用[3]，且其在大量動物實驗中表現出明顯的抗心肌缺血作用[4-5]。本研究將右美托咪定應用于行冠狀動脈旁路移植術患者的輔助治療中，探討其對患者血流動力學及心肌損傷的影響，以期為臨床應用提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4月至2018年1月于我院行冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者82例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例，納入標準：左心室射血分數≥45%；近1個月內未出現心肌梗死。排除標準：心臟手術史；合并嚴重肝、腎、肺功能異常者；合并呼吸紊亂、高血壓及系統性疾病者。該研究經院倫理道德委員會批準，且患者及其家屬知悉研究具體內容并簽署知情同意書。兩組患者心功能采用NYHA分級，分為Ⅱ～Ⅳ級，兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術時間、心功能、冠狀動脈病變支數等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者進入手術室后均給予面罩吸氧，行常規脈搏、血氧飽和度及心電圖監測，同時連接腦電雙頻譜指數監測儀，監測患者腦電雙頻譜指數，術中維持患者腦電雙頻譜指數在40～50。開放患者單側上肢外周靜脈通路，給予患者靜脈輸注乳酸鈉林格注射液。于患者橈動脈穿刺處置入導管，以監測患者動脈血壓。兩組患者均給予靜脈注射舒芬太尼（1μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg）、咪達唑侖（0.05mg/kg）、羅庫溴銨（1mg/kg）進行麻醉誘導，并對患者行氣管插管，給予適當的機械通氣，麻醉誘導后，穿刺患者右頸內靜脈，放入三腔7F中心靜脈導管，用以輸液，約深14cm；并置入SwanGanz導管，連接VigilanceⅡ血流動力學監測系統，以監測患者血流動力學指標。在此基礎上，觀察組患者靜脈輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h），對照組患者以相同的速率靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液，直至手術完成。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效，包括：患者術后機械通氣時間、蘇醒時間及住院時間；觀察并記錄兩組患者治療前、治療后12、24h時的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定患者治療前、治療后12、24h 時的心肌損傷指標：心肌鈣蛋白 I（cTnI）水平、心肌鈣蛋白 T（cTnT）水平、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者術后機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間明顯少于對照組（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 見表3。

由表3可見，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高（均P＜0.05），且治療后24h患者MAP、CVP、心率明顯高于治療后12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組（P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者心肌損傷指標比較 見表4。

由表4可見，兩組患者治療后12、24h患者cT-nI、cTnT、CK-MB水平均較治療前提高（均P＜0.05），且治療后24h患者cTnI、cTnT、CK-MB水平高于治療后 12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h cTnI、cT-nT、CK-MB水平均低于對照組（均P＜0.05或0.01）。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

表4 兩組患者心肌損傷指標比較

3 討論

冠狀動脈旁路移植術可改善患者心肌供血、緩解患者心絞痛、提高患者生活質量等，是國際上公認的冠心病治療最為有效的方法[6]，但患者術中機體的應激狀態及血管吻合期的血流動力學波動易引起患者心肌氧供失衡，造成心肌缺血，加重患者心肌損傷，嚴重時可誘發患者心肌梗死，影響患者預后[7-8]，因此，對行冠狀動脈旁路移植術的患者做好圍術期心肌保護尤為重要。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體有較高的親和力，其可通過減少患者內源性兒茶酚胺的釋放，抑制患者的手術應激反應、維持患者血流動力學穩定[9]，本研究將其應用于冠狀旁路移植術患者的治療中，結果顯示，觀察組患者術后機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間明顯少于對照組，表明右美托咪定可顯著提高行冠狀動脈旁路移植術患者的臨床療效，這是由于右美托咪定可通過降低患者血漿中兒茶酚胺水平，減輕患者手術應激反應，降低患者圍術期心血管并發癥的發生率[10-11]，促進患者快速恢復，縮短機械通氣及住院時間。另外，右美托咪定具有鎮痛、鎮靜等作用[12]，它的使用減少了麻醉藥物吸入量及阿片受體類藥物用量，同時可減少患者蘇醒期躁動，縮短患者蘇醒時間，因此療效顯著。

麻醉本身也是一種應激性刺激，可導致患者術中心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，進一步加重患者心肌缺血癥狀[13]。本研究監測患者治療前后血流動力學指標發現，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組，表明右美托咪定能改善患者血流動力學水平，這是由于右美托咪定可靶向作用于患者中樞藍斑核，發揮鎮靜作用，且不抑制患者呼吸；通過激動中樞神經系統及其外周的α2受體，發揮鎮痛、交感阻滯及抑制應激反應作用；通過作用于脊髓突觸前膜和后膜上的受體，抑制腎上腺素的釋放及疼痛信號向大腦傳遞發揮鎮痛作用；與麻醉藥物發揮協同作用，在保證患者腦電雙頻譜指數穩定的情況下，可有效減少丙泊酚、舒芬太尼等的用量[14-15]，避免患者心動過速，從而使患者血壓降低，心率減慢，改善患者血流動力學水平。

血清cTnI、cTnT是一種高敏感性、高特異性的心肌損傷標志物，可反映心肌損傷程度[16-17]；CK-MB是CK的同功酶之一，大部分都來自于心肌，臨床上常作為急性心肌梗死的輔助診斷指標[18]，本研究將cTnI、cTnT、CK-MB作為評價患者心肌損傷的指標，結果顯示，兩組患者治療后12、24h cTnI、cTnT、CK-MB水平較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h cTnI、cTnT、CK-MB 水平均明顯低于對照組，表明右美托咪定可顯著降低患者心肌損傷，這是由于藍斑核是人體腦內受體最密集的區域[19-20]，右美托咪定可通過靶向作用于中樞藍斑核受體，抑制去甲腎上腺素神經元活性及交感中樞活動，降低患者心率，使冠狀動脈在心臟舒張期的灌注時間延長，增加氧氣供應。同時，降低患者心肌耗氧量，達到患者心肌氧供需平衡，減輕患者心肌損傷。右美托咪定可通過缺血預處理機制激活促缺血再灌注損傷心肌存活信息通路PI3K/AKt及Ras-MEKI/2，促進表皮生長因子反式激活，發揮心臟保護作用[21]，從而降低患者心肌損傷。

本研究的不足主要圍繞右美托咪定對行冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學、心肌損傷的影響，關于體外循環時間長短對術后心肌損傷的研究，在本次研究中并沒有探討。此外，本研究實驗設計在最初并沒有考慮到對兩組患者冠狀動脈搭橋支數的對比研究，也是本研究的一大不足。我們將在今后的研究中進一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定可顯著提高行冠狀動脈旁路移植術患者的臨床療效，改善患者血流動力學水平，降低心肌損傷，值得在臨床上推廣應用。