體表與食管心電圖RP-間期在陣發性室上性心動過速鑒別診斷中的價值

吳浩 厲劍 吳敏 劉星 高潔 謝瑋

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發性，即突然發作和突然終止為特點的心動過速。臨床上不同類型的PSVT主要以房室旁路參與的順向型房室折返性心動過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）和房室結雙徑路參與的慢-快型房室結折返性心動過速（atrioventricular nodalr eentrant tachycardia，AVNRT）最常見。鑒別OAVRT與慢-快型AVNRT的方法很多,目前，國內體表心電圖鑒別兩者心動過速類型的RP-間期分界點沿用70ms。美國《2015年室上性心動過速管理指南》[1]將體表心電圖診斷兩者心動過速類型的RP-間期分界點更新為90ms。但由于部分體表心電圖P-波顯現不清，RP-間期值測量存在誤差。而雙極食管導聯心電圖（bipolar esophageal lead electrocardiogram，EB）[2]具有P波高大清晰，容易辨認的特點，在RP-間期測量方面具有明顯優勢。本文回顧性分析PSVT患者一般資料及心動過速發作特點，探討性別、年齡和RP-間期值對不同類型PSVT的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2015年1月至2018年12月行射頻導管消融（簡稱消融）術治療的PSVT患者601例，排除房室結多徑路參與的AVNRT 21例，房室多旁路參與的OAVRT 9例及AVNRT合并OAVRT者24例。入組患者共547例，合并冠心病58例,高血壓病94例，糖尿病33例。所有入組患者術前均行食管電生理檢查，刺激并誘發心動過速。以心內電生理檢查結果為金標準，分為慢-快型AVNRT組262例，房室旁路作為逆傳支的OAVRT組285例。

1.2 方法

1.2.1 食管電生理檢查[3]所有患者食管電生理檢查前均停用抗心律失常藥物至少72h。采用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型電生理刺激儀（起搏電極為7F-4極專用食管電極），同步記錄12導聯體表心電圖和雙極食管導聯心電圖，EB P-波呈正負雙向，并且在起搏閾值的基礎上加2～3V穩定起搏電壓進行檢查，脈寬10ms。常規選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2程控期前刺激法負掃描（掃描步長-10ms），刺激誘發心動過速。由同一位醫師分析并測量V1RP-間期（測量從V1QRS波群的起點到P-波的起點）及EB RP-間期（測量從EB QRS波群的起點到P-波的起點）。

1.2.2 腔內電生理檢查 在數字化減影血管造影設備下無菌操作，常規經皮穿刺右頸內靜脈、右股靜脈或左股靜脈置入血管鞘管3根并送入1根十極和2根四極電極至冠狀竇、希氏束及右心室，同步記錄冠狀靜脈竇、希氏束、右心室電圖和12導聯體表心電圖。經冠狀竇和右心室電極逐步完成常規程控刺激并誘發心動過速。以室房傳導（VA）間期70ms作為兩種類型心動過速的分界點[4]，VA間期＜70ms，為慢-快型AVNRT；VA間期＞70ms，為OAVRT。

1.3 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件，計量資料經正態性分布檢驗,非正態分布計量資料以中位數及四分位數表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。制作受試者工作特征（ROC）曲線，使用曲線下面積（AUC）及二分類logistic回歸分析年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值對診斷慢-快型AVNRT的靈敏度、特異度及Youden指數。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者性別、年齡和RP-間期值比較

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡和RP-間期值比較 見表1。

由表1可見，244例男性患者中，OAVRT 161例（65.98%），慢-快型AVNRT 83例（34.02%）；303例女性患者中，OAVRT 124例（40.92%），慢-快型AVNRT 179例（59.08%）。兩組患者的性別、年齡、V1RP-間期、EB RP-間期差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 影響不同類型PSVT的多因素logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，以慢-快型AVNRT為因變量，以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量，多因素logistic回歸分析顯示，年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值是診斷不同類型PSVT的影響因素。

2.3 年齡對診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線分析 見圖1。

表2 影響不同類型PSVT的多因素logistic回歸分析

圖1 年齡對診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線

由圖1可見，AUC為0.60，年齡對于診斷慢-快型AVNRT差異有統計學意義（P＜0.01）。年齡越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，結合Youden指數計算年齡臨界值為45.5歲時，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度61.1%，特異度55.4%，Youden指數最大，為0.165。

2.4 EB RP-間期值、V1RP-間期值對診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線分析 見圖2。

圖2 EB RP-間期值、V1RP-間期值對診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線

由圖2可見，采用EB RP-間期值診斷慢-快AVNRT時，AUC為0.97，差異有統計學意義（P＜0.01）。結合Youden指數型計算EB RP-間期臨界值為79.5ms時，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度90.1%，特異度91.2%，Youden指數最大，為0.813。采用V1RP-間期值診斷慢-快型AVNRT時，AUC為0.98，差異有統計學意義（P＜0.01）。結合Youden指數計算V1RP-間期臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度98.9%，特異度86.3%，Youden指數最大，為0.852。

3 討論

臨床上PSVT的不同類型主要以房室旁路參與的OAVRT和房室結雙徑路參與的慢-快型AVNRT最常見。兩者心動過速發作時QRS形態及頻率比較接近，有時較難鑒別。但兩者的鑒別對于臨床具有重要意義，同時通過心臟電生理檢查詳細標測作出定位，可以為消融手術治療前做好心理和物質準備，避免一些手術風險。慢-快型AVNRT是否發作一方面取決于快、慢兩條徑路的傳導特性和不應期是否匹配，另一方面取決于觸發條件是否形成。當一個足夠早的房性期前收縮在快徑路發生阻滯，經慢徑路順傳，再通過快徑路逆傳，最終回到慢徑路時，發生折返性心動過速。本研究發現，女性出現慢-快型AVNRT的可能性明顯高于男性，分析原因可能由于女性慢徑路的有效不應期短，比男性恢復應激的時間短，更容易發生順向折返，從而導致折返性心動過速的發生和維持[5]。國外多個研究結果顯示AVNRT的女性發病例數是男性的2倍，而房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）剛好相反，男性發病例數是女性的2倍[6-7]。孫奇等[8]對多中心4 732例患者資料進行了統計分析，顯示女性患者以AVNRT居多，而男性患者以AVRT居多。

本研究經過多因素logistic回歸分析最終篩選出年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值是判斷PSVT不同類型的影響因素，對于慢-快型AVNRT，年齡的OR（95%CI）為 1.033（1.007-1.060），EB RP-間期值的OR（95%CI）為 0.916（0.890-0.943），V1RP-間期值的OR（95%CI）為 0.908（0.884-0.934）。Porter等[9]總結了單中心1 754例PSVT患者的資料，結果顯示隨著年齡的增加，AVRT逐漸減少，而AVNRT逐漸增多。本研究通過ROC曲線發現，年齡越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，結合Youden指數計算出年齡臨界值為45.5歲時，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度61.1%，特異度55.4%，Youden指數最大。其原因可能是：AVNRT和AVRT的病理基礎是存在房室結雙徑路和房室旁路,是一種先天性疾病,因此在年輕患者中多見。而隨著年齡的逐漸增加,與年齡相關的電生理特性逐漸發生改變,包括房室結組織縱向分離、細胞動作電位時限的延長、平臺期高度的減低、右心房心肌細胞鈣電流的減少、心肌纖維化的增加，同時體內生理激素的水平、自主神經狀態都因年齡的不同而有所差異，這些改變都可能會增加AVNRT的發生率。Waki等[10]報道，在1～20歲房室結和交界區都存在著結構和解剖位置的改變，這就意味著與該區域相關的心律失常也存在著年齡相關的差異。

美國《2015年室上性心動過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標準從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms；診斷OAVRT的標準從原來的RP-間期≥70ms，更新為RP-間期≥90ms。但是部分體表心電圖P-波顯現不清，RP-間期值測量存在誤差，這就需要充分利用雙極食管導聯心電圖加以甄別。慢-快型AVNRT的發生取決于房室結雙徑路的心肌組織不應期是否匹配和單向傳導等因素，RP-間期值的長短取決于快徑路逆傳心房時間；OAVRT是發生在房室傳導系統、房室旁道以及心房肌和心室肌之間的大折返環路內的環形運動，RP-間期值的長短取決于QRS時間及室房逆傳時間，如伴束支傳導阻滯，則根據Coumel定律[11]，游離壁房室旁道參與的OAVRT伴同側功能性束支傳導阻滯時，折返激動沿對側束支順傳，再穿過室間隔到達旁道同側心室，心室內傳導時間延長致逆行激動延遲到達心房，表現為心動過速周期延長＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的RP-間期值常常短于OAVRT。本研究應用ROC曲線同時評價EB RP-間期值、V1RP-間期值判斷慢-快型AVNRT，結果顯示，采用EB RP-間期值判斷時，AUC為0.97（P＜0.01），結合Youden指數計算EB RP-間期臨界值為79.5ms時，診斷慢-快AVNRT的靈敏度90.1%，特異度91.2%，Youden指數最大。采用V1RP-間期值判斷時，AUC為0.98（P＜0.01），結合Youden指數計算V1RP-間期臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度98.9%，特異度86.3%，Youden指數最大。因此，當體表心電圖P-波顯現不清，V1RP-間期值判斷誤差較大時，采用EB RP-＜79.5ms，一般也都能作出鑒別診斷，這樣既能保證特異度，同時也有較高的靈敏度。本研究系回顧性分析，樣本量不大，且為單中心研究，結果分析不夠全面，尚需多中心多樣本的進一步臨床研究。