右心室流出道室性期前收縮性心肌病危險因素及射頻導管消融療效分析

徐小勇 麻付勝 孟香紅 關海旺 蔡遠翔 廉姜芳 葛世俊 周建慶

室性期前收縮是一種常見的心律失常，大部分長期預后良好，少部分會發展為心臟擴大、左心室功能不全和心力衰竭。射頻導管消融（簡稱消融）抑制或消除室性期前收縮后，能逆轉這種室性期前收縮相關的心肌病，恢復左心室功能。早期識別導致心肌病的室性期前收縮非常重要。本文通過分析消融成功的右心室流出道室性期前收縮患者臨床特征，探討右心室流出道室性期前收縮性心肌病（right ventricular outflow tract premature ventricular complex-induced cardiomyopathy，RVOT PVC-CMP）的危險因素，并觀察消融治療對RVOT PVC-CMP左心功能的影響，以期幫助臨床醫師早期識別易導致心肌病的室性期前收縮，及早給予干預處理，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年1月至2018年6月因右心室流出道高頻率室性期前收縮或室性心動過速在寧波市醫療中心李惠利醫院行消融患者74例，男 20 例，女 54 例，年齡 21～68（49±13）歲。其中頻發性室性期前收縮71例，非持續性室性心動過速11例,持續性室性心動過速2例。室性期前收縮通過術前24h動態心電圖來篩查。室性期前收縮形態通過術前12導聯同步心電圖確定。所有患者均行電生理檢查和消融術，術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，并簽署知情同意書。依據心臟彩超和動態心電圖隨訪結果，將患者分為RVOT PVC-CMP組12例與非RVOT PVC-CMP組62例。排除缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右心室心肌病、擴張型心肌病、胸導聯有Brugada波等情況的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床特征比較 記錄并比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、室性期前收縮負荷、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、心律失常表現、臨床表現、標測結果、平均最早激動時間、用藥情況。

1.2.2 電生理檢查、標測和消融 常規穿刺左側股靜脈，若無自發室性期前收縮，在右心室心尖部或右心室流出道進行分級遞增刺激（S1S1方法）和程序期前刺激（S1S2法、S1S2S3法）誘發室性期前收縮。如未能誘發，靜脈滴注異丙腎上腺素1～5μg/min，必要時再行電刺激。自發和誘發室性期前收縮形態必須與臨床室性期前收縮形態一致。致心律失常局灶定位在二維X線影像或三維標測系統（Ensite和CARTO）指導下完成。采用激動和起搏標測結合的方法，確定消融靶點。4mm頭端普通消融導管采用溫控模式放電，預設溫度為55～60℃，最大放電功率50W；冷鹽水灌注導管采用功控模式，放電功率30～35W，至阻抗下降10Ω。若試放電10～30s有效，則繼續放電至60s，并鞏固放電3～5次。消融后室性期前收縮消失，重復心室刺激及靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發室性期前收縮，觀察30min后仍無室性期前收縮出現，作為消融成功終點。右心室流出道室性期前收縮按消融成功部位分為游離壁側和間隔側。

1.2.3 隨訪方法 術后次日與1個月后常規行24h動態心電圖檢查，門診隨訪，有癥狀者復查24h動態心電圖。術后1、3個月或隨訪結束時復查心臟超聲心動圖。RVOT PVC-CMP尚無明確的診斷標準，大部分文獻對RVOT PVC-CMP的定義為頻發室性期前收縮所引起的心臟結構和功能改變，室性期前收縮控制后，LVEF增加≥10%或15%，或LVEF＞50%[1-5]。本文所有RVOT PVC-CMP患者連續兩竇性心律下心臟超聲心動圖所測得LVEF≤55%。若為無休止的室性期前收縮二聯律，LVEF取竇性心律和室性期前收縮下測量值的平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件,符合正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗，否則采用非參數檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關性分析采用線性回歸模型和多元回歸模型分析。運用ROC曲線計算靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 見表1。

由表1可見，RVOT PVC-CMP組患者年齡、LVEF均小于非RVOT PVC-CMP組（P＜0.05或0.01），LVEDd、LVESd 大于 RVOT PVC-CMP 組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。RVOT PVC-CMP組室性期前收縮負荷高于非RVOT PVC-CMP組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者性別、心律失常表現、臨床表現、標測結果、平均最早激動時間及用藥情況等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 右心室流出道室性期前收縮標測與消融結果室性期前收縮完全消除70例，室性期前收縮抑制4例，RVOT PVC-CMP組、非RVOT PVC-CMP組患者各2例。復發室性期前收縮的2例患者均來自非RVOT PVC-CMP組，其中1例再次行消融術，手術成功。出現心包壓塞的3例患者均為非RVOT PVC-CMP組，早期出現的2例均未行心包穿刺，晚期的1例（術后1個月）進行心包穿刺引流后迅速好轉出院。

圖1 兩組患者消融前后室性期前收縮負荷和LVEF改變比較（A：兩組患者消融前后室性期前收縮負荷改變；B：兩組患者消融前后LVEF改變。**P＜0.01）

2.3 兩組患者消融前后室性期前收縮負荷和LVEF改變比較 見圖1。

由圖1可見，RVOT PVC-CMP組和非RVOT PVC-CMP組消融后室性期前收縮負荷[（1.7±3.6）%、（0.8±2.7）%]均較消融前[（39.0±11.3）%、（27.1±10.9）%]顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。非RVOT PVC-CMP組患者消融后，隨訪中位數133d，LVEF無明顯改變[（65±6）%比（65±7）%，P＞0.05]。而 RVOT PVC-CMP 組患者，LVEF為39%～55%（52±5）%，消融后，隨訪中位數111d，LVEF增加至59%～70%（67±3）%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 RVOT PVC-CMP與室性期前收縮負荷的關系見圖 2、3。

圖2 室性期前收縮負荷與LVEF回歸分析結果

圖3 室性期前收縮負荷對RVOT PVC-CMP診斷價值的ROC曲線

由圖2可見，室性期前收縮負荷與LVEF呈負相關（r=-0.37，P＜0.01）。多元回歸分析顯示室性期前收縮負荷是RVOT PVC-CMP的獨立預測因子（P＜0.01）。

由圖3可見，室性期前收縮負荷預測RVOT PVC-CMP最佳截點為39%（AUC=0.751），其診斷RVOT PVC-CMP靈敏度為50.1%，特異度為88.1%。當設定截點≥39%，可以準確識別6例（50%）RVOT PVC-CMP患者，仍有6例（50%）RVOT PVC-CMP患者室性期前收縮負荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]。有4例（6.5%）非RVOT PVC-CMP患者室性期前收縮負荷≥39%[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]。

3 討論

臨床上早期預測RVOT PVC-CMP意義重大，不僅有助于醫師制定治療策略，避免左心室功能的進行性下降[6]，也有助于醫患之間良好的溝通。本文分析右心室流出道室性期前收縮患者性別、年齡、室性期前收縮負荷、心律失常表現、臨床表現、標測結果、平均最早激動時間、藥物使用情況及12導聯體表心電圖后，發現室性期前收縮負荷是RVOT PVC-CMP的獨立危險因素。這一研究結果與Kawamura等[1]結果一致，他們回顧分析214例室性期前收縮患者臨床特征，其中51例（24%）為室性期前收縮性心肌病患者，通過多因素logistic回歸分析發現室性期前收縮負荷是左心室功能不全的獨立危險因素（OR=1.045，95%CI：1.007～1.089，P=0.012）。本文根據ROC曲線分析，室性期前收縮負荷預測RVOT PVC-CMP 最佳截點為 39%（AUC=0.751），其診斷RVOT PVC-CMP靈敏度為50.1%，特異度為88.1%。先前Timir等[3]對174例特發性室性期前收縮患者，根據是否存在室性期前收縮性心肌病，利用ROC曲線分析發現，室性期前收縮負荷預測室性期前收縮性心肌病最佳截點為24%（AUC=0.89），靈敏度為79%，特異度為78%。

需要指出的是，雖然有些患者室性期前收縮負荷較高，卻無心肌病，而有些患者室性期前收縮負荷較低，反而發展為室性期前收縮性心肌病。Niwano等[7]對 46例無心臟病，LVEF平均為（69±7）%的高頻率室性期前收縮患者（室性期前收縮＞2萬次/24h），隨訪 4～8年，只有 9例（19.6%）患者出現LVEF下降＞6%，1例患者LVEF降至50%以下。但Dukes等[8]的一項大規模前瞻性觀察研究顯示，很低室性期前收縮負荷（中位數0.3%）也會導致LVEF異常。本文中有4例高負荷室性期前收縮患者[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]，未發展為 RVOT PVC-CMP，而有6例室性期前收縮負荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]患者，發展為RVOT PVC-CMP。因此除室性期前收縮負荷外，還有其他因素參與其中。近年來，有文獻提出室性期前收縮性心肌病危險因素，包括室性期前收縮的QRS時間[9]，室性期前收縮位置[10]，間位性室性期前收縮[11]，配對間期[1]，非持續性室性心動過速[10]和心外膜起源[12]。不過，這些因素來自不同起源和伴隨不同基礎疾病室性期前收縮患者，令人困惑。RVOT PVC-CMP心電圖特點有待進一步研究。筆者在比較RVOT PVC-CMP組患者和非RVOT PVC-CMP組患者體表12導聯室性期前收縮心電圖形態后，發現配對間期、QRS時間、下壁導聯R波峰值時限、峰值偏轉指數、aVLQS波振幅、QS波振幅 aVL/aVR比值、SV2/RV3比值和V2移行指數均與RVOT PVC-CMP發病無關。這一結果與Yamada等[9]的研究不同，他們回顧分析130例高頻率右心室流出道室性期前收縮患者12導聯體表心電圖形態，其中25例患者LVEF＜50%，發現室性期前收縮的QRS時間和峰值偏轉指數可獨立預測RVOT PVC-CMP。原因可能是樣本量較小，積累更多的病例數或進行更大規模的多中心研究，可能得出更有說服力的結論。

正常人發生右心室流出道室性期前收縮/室性心動過速多腺苷敏感，主要為兒茶酚胺介導的cAMP依賴性觸發活動。消融能有效抑制或消除這個部位的室性期前收縮/室性心動過速。本研究顯示，RVOT PVC-CMP患者經消融抑制或消除室性期前收縮后，LVEF明顯上升[（52±5）%比（67±3）%，P＜0.01]，LVEF＜50%的 3例患者，左心室功能恢復正常。這一結果與Yamada等[13]的研究結果一致，他們納入的25例LVEF＜50%的右心室流出道室性期前收縮患者，經消融后，左心室功能恢復正常[（42±5）%比（57±5）%，P＜0.001]。提示高頻率室性期前收縮是一種特殊的可逆性心肌病的原因。

綜上所述，我們認為室性期前收縮負荷為RVOT PVC-CMP的獨立危險因素，較高負荷室性期前收縮更容易發展為RVOT PVC-CMP，有助于臨床醫師識別RVOT PVC-CMP的高危患者，及早采取治療措施。起源于右心室流出道室性期前收縮是未被充分認識的不明原因心肌病的原因，成功消融室性期前收縮可使左心室功能正常化。