醫改背景下醫院全面預算精細化管理研究

辜偉鑫

摘 要：公立醫院實行精細化的全面預算管理，既是政策要求，更是醫院管理要求，能極大程度地提高公立醫院的競爭力和持續發展能力。通過對L醫院全面預算管理的PDCA分析，提出公立醫院預算管理中存在的問題、原因、改進措施和實施效果等，并對目前公立醫院全面預算管理的現狀進行深入剖析。

關鍵詞：全面預算;精細化管理;公立醫院

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）21-0110-02

一、引言

《關于加強公立醫院的財務和預算管理指導意見》指出，2016年所有公立醫院全面開展預算管理，2018年逐步完善[1]。2016年印發的《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》強調，加強公立醫院精細化管理，實行全面預算管理，開展成本核算，全面分析收支情況、預算執行、成本效率和償債能力等，作為醫院運行管理決策的重要依據[2]。

但目前，各醫院在實施全面預算管理的過程中仍存在較多問題。因此，在越來越高的政策要求與低水平預算管理的現實這種矛盾的驅策下，加強對醫院全面預算精細化管理的研究，就有其重要的學術價值和實踐價值。

二、醫院全面預算精細化管理問題研究

在新醫改推動下，預算管理在我國公立醫院中逐步推廣，各醫院對全面預算管理的認識也不斷加深，全面預算管理在醫院管理中占據的地位和重要作用也日益凸顯出來。但由于我國醫院的特殊性，開展預算管理的時間短、經驗較少，因而不可避免地存在一些問題[3]。一是缺乏“頂層設計”，宏觀和微觀分析不足，導致預算編制缺乏方向;二是預算編制粗糙，沒有與各科室計劃緊密結合，預算值更多來源于往年數據的參考;三是忽視預算資產負債表和預算現金流量表的重要性，對醫院現金存量和流入流出分析和預估不足，不利于醫院的可持續發展;四是預算缺乏剛性，無預算或超預算的項目沒有嚴格審批;五是缺乏考評體系，沒有將預算結果納入績效考核，影響預算執行力和管理完整性。

三、以L醫院預算管理為例進行具體分析

（一）L醫院全面預算精細化管理存在的問題分析

一是預算編制準確率不高，超過可控范圍5%;二是因缺乏有效控制，預算執行效果不佳;三是預算內容不夠全面，并未實現真正的全面預算;四是全面預算管理缺乏頂層設計，導致全面預算精細化管理阻礙重重。

（二）原因分析

一是人員因素。首先，各科室人員的預算意識不強，重視度不高;其次，科室人員填報預算水平不高，預算金額不具有參考性;最后，財務科預算編制人員經驗不足，預算編制內容單一。二是制度因素。其一，沒有制定醫院預算編制手冊，沒有準確定義預算科目及含義;其二，未統一預算口徑和核算口徑，影響數據準確性和可參考性;其三，沒有嚴格執行預算，缺乏定期分析，缺乏考核評價體系，預算工作流于形式。三是系統因素。沒有完善的信息系統，沒有預算管理系統，實現系統控制，難以保證預算編制、控制、考評的公平性、客觀性和全面性，則預算管理缺乏剛性約束力，形同虛設。四是環境因素。對醫院發展規劃的預見性不足，沒有發展戰略作為指導，預算脫離實際。

（三）改進措施

1.人員措施。其一，緊密聯系各預算單位，提高各科室對預算管理工作的認同度。其二，各科室設置一名兼職預算管理人員，負責收集、匯總、編制科室年度預算，做好各預算單位與預算管理委員會的溝通協調工作，配合全面預算管理工作的落實。其三，提高預算編制人員綜合素質。

2.制度措施。一是完善預算管理組織體系;二是建立健全預算制度，包括歸口管理及流程完善;三是加強對預算的執行審核，有預算才開支，無預算不開支;四是監督和分析預算執行情況;五是建立預算執行績效考評制度。

3.系統措施。首先，采用與財務系統一體化的預算管理系統，通過系統實現預算全過程管理。其次，通過系統實現預算項目與會計核算科目關聯，在兩種會計假設中建立聯系橋梁，使其具有可比性。最后，將預算管理系統與醫院其他系統相結合，實現與業務活動環環相扣，通過預算管理，實現醫院各項管理工作的精細化。

4.環境措施。落實“頂層設計”，將全面預算精細化管理提高到醫院戰略管理的高度，以發展戰略作為指導，考慮多方影響因素，預算聯系實際。

（四）實施情況

1.落實“頂層設計”，進行戰略分析。根據醫院發展規劃和當年目標任務，進行戰略分析（如SWOT分析），提出預算編制原則，編制醫院預算。第一，S（優勢）。一是新增收費項目獲批，費用提高;二是門診六樓介入室裝修完畢啟用，病人增加;三是核醫學科進入正軌，業務增加，收入增加;四是周末門診逐步推行，提高門診診室使用率;五是信息化手段提高，微信等支付手段的不斷普及，門診流程優化，效率不斷提高。第二，W（劣勢）。其一，空間限制，門診診室、檢查室、床位都不能滿足業務擴張;其二，停車困難，衛校雖緩減了部分停車壓力，但仍未徹底解決此問題;其三，檢查檢驗限制。部分檢查預約時間長，設備、人員、設施均不足，導致病人流失。第三，O（機會）。一方面，政策鼓勵推行公立醫療機構互聯網醫療服務、遠程醫療，擴大業務;另一方面區域市場尚未飽和，為醫院的擴張提供了資源。第四，T（威脅）。首先是政策因素，如取消衛材加成、控費、分級診療、鼓勵民營資本進入醫療市場等。同時，信息化發展的加速，交通越發便捷，減輕了患者市外就醫的難度，患者流失，如在線咨詢、網上檢查預約綠色通道等。

2.完善組織架構，實現歸口管理。首先，建立由預算管理委員會、歸口管理部門、預算使用科室形成的三級管理架構體系，落實層層責任，分級負責，責任到人。其次，歸口管理及細化項目。明確歸口管理，為各科室提供收支明細項目，減少各科室因項目不清導致的預算編制不全、漏報錯報等情況，進一步提高了預算編制的準確率。

3.將預算明細與科室計劃緊密結合。預算執行中嚴格按照計劃執行，如申報培訓費用的預算時，需注明培訓內容、培訓地點、預計參加人數、預計培訓費標準等內容。

4.完善預算報表體系。精細化預算現金流入和流出，分析收入各環節所處狀態，確定現金流入量，同時結合合同管理，規范設備、物資的采購進度與支付周期，合理控制，確定現金流出量及往來款金額，編制預算現金流量表和預算資產負債表，完善預算報表體系。

5.加強預算分析，定期對預算管理過程進行PDCA分析，持續改進預算管理工作，逐步實現精細化管理。

（五）持續改進

雖然全面預算管理對于醫院來說并不是一個全新的概念，但是因為推行的時間比較短，沒有很多實際應用的經驗，要結束現在的粗放型管理，實行全面的精細化管理，還需要很長的時間。醫院真正將全面預算管理進行精細化管理并不是一件簡單的事情，需要不斷地進行完善和持續改進。

在下一步的研究中，將進一步加強對預算資產負債表和預算現金流量表的分析及準確性的研究。目前各醫院普遍對現金流不太重視，公立醫院也沒有要求一定要編制現金流量表。但實際上，只有分析清楚現金流的實際情況，才能明晰資產的實際狀況，這不是局限于本期的收支情況，而是著眼于醫院的發展狀況和可持續發展能力，這對醫院至關重要。另外，需要加強多評價體系的研究，只有合理有效的考評體系，才是精細化全面預算管理工作的監督者和促進者。

參考文獻：

[1]? 劉洋.A醫院全面預算管理體系的構建研究[D].青島：青島理工大學，2014.

[2]? 雍艷.F公立醫院全面預算管理研究[D].銀川：寧夏大學，2017.

[3]? 田虹.新醫改背景下公立醫院全面預算管理研究[D].昆明：云南財經大學，2017.