基于單病種管理的臨床路徑績效評價指標體系研究

■ 胡龍軍 李 丹 宋花花 張 戟 楊佳芳 秦環龍 侯冷晨

科學的激勵機制可有效推動臨床路徑實施[1]。2017年8月，國家衛生計生委發布《關于印發醫療機構臨床路徑管理指導原則的通知》，要求醫療機構制定臨床路徑管理評價制度，對臨床科室和醫務人員進行績效考核。但目前鮮有關于臨床路徑的績效研究，且現有文獻主要為臨床路徑的實施效果評價，并以常規“入徑率、完成率、變異率”等通用指標作為臨床路徑績效考核標準。這種考核方法比較籠統，難以發揮臨床路徑作為醫療質量控制與管理工具的作用，體現不出臨床路徑的內涵，易失去績效引導作用。所以，有必要建立一套符合臨床路徑目標和價值的績效評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圍繞主題詞“臨床路徑＋績效”“臨床路徑＋評價”等分別在CNKI、萬方、PubMed和Google學術等數據平臺收集與臨床路徑評價相關的資料，并查閱相關病種的臨床路徑實施標準文件，進行系統分析。

1.2 研究方法

本研究以關鍵績效指標法為理論指導，分析單病種臨床路徑流程實施過程中產生的關鍵績效指標，同時文獻分析收集相關指標，最后專家咨詢與論證確認指標體系和考核標準，并就指標的重要性和可操作性進行評價。重要性是指該指標的重要程度和代表性，表明指標能夠很好地反映臨床路徑內涵；重要性分值為110分，分值越大表明該指標越重要。可操作性是指該指標的可獲得性，分值為110分，1分可操作性最差，10分可操作性最強。

2 績效指標體系研制

2.1 一級指標

收集整理臨床路徑評價涉及的領域素材，形成可供專家論證的領域清單（表1），共收集23項一級指標內容[2-7]。通過邏輯推理、專家咨詢，歸納整理出5項一級指標，分別為“規范醫療行為”“提高醫療質量”“控制醫療成本”“降低住院時間”“導向疑難危重”。

2.2 二級指標

根據5項一級指標的內涵，討論對應二級指標內容。由于二級指標會因病種不同而有所變動，故本研究只對二級指標主要涵蓋內容加以說明（表2）。

2.3 專家咨詢結果

共發放12份專家論證表，回收12份，回收率100%，有效率100%。本次論證的專家判斷系數Ca為0.80，熟悉程度系數Cs為0.75；根據專家權威系數公式Cr＝(Cs＋Ca)/2，計算得出專家權威系數為0.78，表明權威程度較高。選取的專家是來自某三甲醫院的醫院管理者、臨床醫師及護理人員，平均工作年限為15年，整體上選擇范圍較為全面，權威程度較高，具有一定的代表性。

12位專家對評價指標的重要性和可操作性評價結果顯示，重要性方面，得分最高為“規范醫療行為”，最低為“導向疑難危重”；可操作性方面，得分最高為“控制醫療成本”，最低為“導向疑難危重”。整體上，專家對一級指標重要性和可操作性的認可度都較高（表3）。

2.4 績效指標體系結果

由于不同病種臨床路徑要求不一樣，故無法形成統一的二級考核指標體系。二級指標的確定需要考慮疾病的個性化特征，本研究以膝關節置換為例，展示二級指標名稱、判斷及評分標準（表4）。

3 討論

3.1 臨床路徑績效評價指標體系研制科學、合理

本研究指標體系的一級指標研制以文獻分析為主，以關鍵績效指標法為理論指導，通過邏輯推理、專家咨詢進行歸納整理，內容涵蓋了單病種臨床路徑治療的過程與結果，特別是“導向疑難危重”指標，突出病種的復雜性，并以重要性和可操作性為評判依據，且專家的積極性和權威性都比較高，保證了一級指標的科學性。對于二級指標及考核標準，均結合各病種的實際情況，通過專家咨詢與論證得到最后結果。所以，本研究臨床路徑績效評價指標體系研制科學、合理。

表1 臨床路徑一級指標內容收集情況

表2 單病種臨床路徑績效考核二級指標內容

表3 專家對一級指標重要性與可操作性評分結果（分）

表4 膝關節置換臨床路徑績效評價指標體系

3.2 臨床路徑績效評價指標體系為臨床路徑管理提供新工具

激勵機制是臨床路徑管理的關鍵因素之一，直接影響醫護人員的積極性[2]，是促進臨床路徑發展的推動力[3]，所以制定科學合理的績效評價指標體系尤為重要。一些醫院臨床路徑引進目的不清晰，導致實施效果不理想[2]；相關調查也發現，部分臨床醫生認為臨床路徑質量和實施效果不理想[4]，重要原因在于缺乏有效激勵方案的引導。盡管有醫院運用PDCA[5]和多部門聯動[6]等工具與方法推動臨床路徑管理，但只能取得短期成效，非長效機制。本研究構建的單病種臨床路徑過程和結果量化績效評價指標體系，可實現對臨床路徑服務的全程管理和精細化考核。同時，通過該體系可橫向比較不同醫生執行同一病種臨床路徑的過程和效果，促進臨床醫生不斷提高自我診療水平。所以，本研究研制的評價指標體系可為臨床路徑管理提供新工具。

3.3 臨床路徑績效考核的順利實施需要信息技術強有力的支撐

隨著信息技術的發展，臨床路徑電子化、智能化將成為發展方向[7]。這也為實施精細化、動態化臨床路徑績效考核提供了技術保障。本研究形成的臨床路徑績效考核指標體系具有動態可變性，對于不同醫院的同種路徑可根據實際情況劃定和動態調整，因此具有良好的延展性和借鑒意義。所以，本研究開發的單病種、個性化臨床路徑績效考核指標體系在實際應用時，需要開發專項信息軟件系統，智能化提取數據并進行統計分析，否則很難組織考核。