基于SOP的醫保監管體系完善：以成都市某醫院為例

■ 李夢霞 滿智能 李 艷 劉 歡 李 剛

隨著我國社會保障制度的不斷完善，醫保患者成為醫療機構中的主要就醫人群。為控制醫保費用的不合理上漲，成都市在2014年引進了醫保智能審核系統。根據審核結果，違規類別主要包括不合理用藥、不合理診療及不合理收費3大類。醫保拒付是指醫保經辦機構依據醫療保險政策的相關規定，對發現的醫保患者相關醫療違規收費、超出基本醫療保險基金支付范圍的相關費用，在基金撥付時不予支付的現象[1]。近年來，隨著藥師處方審核制度、重點藥品監管制度的落實與完善，不合理用藥情況得到了一定的控制。但診療計費相關拒付涉及部門廣，由于缺乏特定的管理方案，拒付情況并未得到有效的改善。

標準操作程序(standard operation procedure，SOP)是指將某一項工作依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而用來指導和規范日常的工作[2]。作者通過對拒付數據進行描述性統計分析，總結拒付原因，制定出適合本院的醫保管理SOP，以期督促合理診療、規范計費，為建立完善的醫保質量管理體系，維持醫院長期穩定的發展提供參考。

1 資料與方法

數據來源于成都市某二甲公立醫院。將該院醫保辦公示的2017年1月至2018年12月的醫保拒付數據進行匯總歸類，分析近兩年來診療計費相關拒付發展趨勢及費用構成比。通過查閱病歷、非結構訪談等途徑探討拒付原因，并基于分析結果建立相關的醫保管理SOP。

2 結果

2.1 拒付情況分析

2.1.1 發展趨勢。按月份統計拒付例數及扣款金額，并繪制時間趨勢圖（圖1、圖2）。趨勢圖顯示，近兩年來，診療計費相關拒付情況不穩定，隨時間波動較大。自2018年2月起，拒付頻次及扣款金額明顯上升，直到6月份達到最高值后開始下降。

2.1.2 構成比。根據智能審核統計結果，兩年內該院共發生診療計費相關拒付1754例，涉及金額47553.01元。因重復收費發生拒付的頻次最高，占違規總例數的42.42%；治療超過限定適應癥的情況雖然只出現10次，但因其導致的拒付金額最多，達8736元，占拒付總額的18.37%，詳見表1。拒付發生例數最多的科室是外科，共473例，占總例數的26.97%；手術室雖然違規次數最少，但扣款金額卻最多，共涉及14197.40元，占總金額的29.86%。

2.2 拒付原因分析

上述統計結果顯示，部分科室診療計費相關違規問題發生頻率較高，個別項目及科室扣款金額巨大，給醫院造成了不必要的利益損失。醫護人員醫保意識低、醫院的不合理行為、管理環節存在的漏洞、智能審核系統的遲滯性都可能造成拒付的發生。筆者從醫保政策、醫護人員、審核系統、制度管理4個方面進行了拒付原因分析

2.2.1 醫保政策。參保人員報銷醫療費用的依據，是國家及地方政府下發的藥品、診療項目、耗材等醫保目錄[3]。醫保政策條目繁雜且不斷更新，許多新增的規則，醫護人員不了解，在發生違規拒付后才知道相關政策的修訂，醫保政策宣傳的時效性有待加強。同時，醫保政策更新存在一定遲滯性，新的適應癥、新項目、新技術不能及時納入醫保[4]，無法與臨床實踐完全適應。某些規則過于嚴格，考慮到資源過度消耗帶來的報銷壓力，臨床上會出現拒絕接收危重醫保患者的現象。僅僅從醫療行為監管的角度出發，不能充分考慮到患者的需求及臨床工作者的接受度，造成臨床工作中的諸多不便。

2.2.2 醫護人員。醫保政策條目繁瑣，醫護人員對醫保目錄掌握程度不高，在臨床實踐中醫保意識較弱，口頭培訓對臨床實踐中的違規行為缺乏約束力，致使違規現象不斷，拒付金額逐年上漲[5]。因收費問題導致拒付的情況主要有：①計費人員因自身或外界因素重復操作導致重復收費；②計費人員不了解計費方法而導致計費方式錯誤；③計費不及時導致收費時間與醫囑執行時間不同步；④不同科室間的轉診銜接不當導致收費總次數超過限定頻次。因診療問題導致拒付的情況主要有：①臨床醫生不熟悉醫保規則，一次住院過程中同一檢查超過限定頻次；②臨床工作中的疏忽導致病案信息錄入不全，某些合理的治療被審核為治療超過限定適應癥。

圖12017-2018年診療計費相關拒付頻次發展趨勢

圖22017-2018年診療計費相關扣款金額發展趨勢

表1 診療與計費相關違規原因分類

2.2.3 智能審核系統。醫保智能監控平臺的運行能夠有效減少醫保基金的流失，避免過度檢查、過度治療的現象[6]。利用監管系統可以幫助篩選問題，但審核結果中對于違規項目的描述較為簡單、客觀化，醫保管理人員很難從實際工作的角度找到產生拒付的原因。并且醫療行為具有個體化特征，這種基于客觀規則的事后監管與

臨床治療的靈活性有所沖突。例如C型臂術中透視術，醫保規定一次住院過程不得超過2次，但在某些手術過程中，為了觀測手術效果，可能會多次使用到該項技術，超過2次審核系統則會將此項診療行為篩選為可疑違規數據。這類規則的設置沒有考慮到醫療服務的個體差異性，增加了醫師的診療負擔，影響醫療服務質量[7]。

2.2.4 制度管理。健全的制度體系是規范臨床操作的基礎，一些扣款金額不大的違規項目在不同時間段反復出現，說明現有的管理制度并未對該類問題起到有效的監督作用。院內考核制度不完善，監管體系不健全，不能對違規次數較多的人員及科室起到警示作用。針對該類問題，院方應引起重視，加強制度考核，完善獎懲機制，督促醫護人員增強主動學習意識，提升對醫保政策的理解度、接受度，杜絕同類拒付問題的發生。

2.3 醫保管理SOP建立

醫護人員是不合理醫囑的開具者與執行者，是解決醫保拒付問題的突破口。針對醫護人員現存的問題，提出適應臨床需求的管理辦法，制定出計費人員管理SOP、醫保醫師考核SOP，規范診療計費操作，提升醫護人員業務能力，并在工作實踐中不斷完善，增強其臨床適用性。詳見圖3、圖4。

2.4 完善醫保質量管理體系

醫保管理工作是一個涉及多部門、多科室協調配合的系統工程，針對具體的管理環節建立相應SOP是完善醫保質量管理體系的基礎。改善醫保拒付現狀，不僅需要加強醫院內部管理，患者與醫保監管部門共同監督才能推動監管體系的持續優化，保障SOP有效發揮其功能。在信息化快速發展的今天，基于智能審核系統的監管體制改革是醫療保險精細化管理的必經之路。在建立計費人員管理及醫保醫師考核SOP的基礎上，構建醫保質量管理體系流程，以期為醫院管理者提供科學的管理依據。詳見圖5。

圖3 計費人員管理SOP

圖4 醫保醫師考核SOP

圖5 醫保質量管理體系流程

隨著全民醫保持續推進，醫保拒付逐漸成為制約醫院發展、影響醫保政策實施和保障全民享受醫保成果的突出社會問題[8]。醫保拒付管理是一項連續性、交叉性的工作，完善醫保質量管理體系，需要各部門共同努力。建立計費人員管理SOP、醫保醫師考核SOP，加強協作交流，科學制定執行標準，促進醫保基金合理有效利用。只有在醫保管理工作切實有效地推進、落實的基礎上，才能最大程度上保證醫院的利益，實現醫、保、患三方互利共贏。