血液凈化護理質量敏感指標評價體系的構建

■ 陳科威 徐曉珍 程亞菲 陸燕飛 葛玉英 李益民

護理質量是醫院質量管理的重要組成部分[1]。醫院護理質量評估是醫療的核心環節，其中敏感性指標是安全性的關鍵。護理敏感性指標作為護理質量管理的核心要素的重要部分，可以客觀反映護理質量[2]。隨著血液透析技術的發展，患者的多樣化護理工作存在許多風險因素[3]。研究發現[4]，有關血液透析的敏感指標存在較大爭議，尚未形成敏感、科學、適合我國醫療環境的指標。因此，作者在國內外文獻檢索的基礎上，采用德爾菲（Delphi）法構建了一套靈敏、定量、可操作的血液凈化護理質量敏感指標，為日后血液護理質量評估提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共選取40名從事血液凈化臨床護理、護理管理等領域的專家作為本次調查的對象。本研究遵循權威性、自愿性、代表性原則。選擇專家依據：（1）學科研究領域高學術水平；（2）護理管理，血液凈化護理領域≥10年；（3）中級職稱；（4）對這項研究有很高的熱情；（5）可以實施過程中回答問題，參加兩輪專家回答。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組。課題小組由10名從事血液凈化專家的醫務人員組成。小組成員根據研究目的設計專家咨詢表的征詢意見，并對結果進行統計分析。

1.2.2 文獻檢索策略。計算機檢索EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、EBSCO、Elsevier、CINAHL、Medline、中國生物醫學文獻數據庫、維普、中國知網、萬方等數據庫，檢索從“2011年1月 2019年1月”國內外血液凈化專家質量指標。中文檢索詞：“質量指標/質量評價”“血液凈化護理”。文獻排除標準：會議摘要、質量評估為C級文件。研究團隊依據檢索結果制定血液凈化專家初步草案專家敏感度質量指標體系，并制作信函查詢問卷，為Delphi專家的實施提供保證。

1.2.3 查詢卷表設計。結合“中國醫院協會患者安全目標(2017版)”[5]、“三級綜合醫院認證標準實施細則[6]”、“護理敏感質量指標實用手冊 (2016版) ”、“血液凈化系統疾病診療指南”等文獻內容，依據“可操作性”“護理質量密切相關”原則[7]，選擇“高度關注特異性”的質量指標[8]。小組成員依據以上內容，建立指標體系的評估框架，設立每個項目的分類，擬議實施修正方案。研究小組根據結構-過程-結果模型方法對成員的意見進行反復討論和修訂。最終形成24項質量指標體系，作為血液凈化專家敏感性指標的初步草案，并確定了第一輪詢問表。

1.2.4 專家函詢。將問卷咨詢表格發送給專家，以便通過郵件或會議進行審核。咨詢表中包括研究背景及方法，同時要求專家填寫個人的一般信息、對方案做出判斷的依據，對問題的熟悉程度。為保證數據收集的可操作性以及計算公式的合理性，專家需要分別對每個指標進行判斷和評價。若專家提出對“無用”指標進行刪除和修改時，需要解釋其原因。在收到第一輪查詢問卷后，小組成員對調查結果和專家意見進行統計分析。根據“邊界值法”決定對條目是否進行修改，最終形成第二輪咨詢量表。經過2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，咨詢結束。

1.3 指標篩選標準

本研究使用“邊界值法”來篩選指標。為防止重要指標被消除，不符合標準要求的指標都被排除在外。每個篩選出來的指標根據均數（Mj）與滿分頻率（Kj）來判斷專家意見集中程度，以保證最終獲得指標的高質量。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0進行統計學分析。專家意見的協調程度由變異系數（CV）來解釋。描述性分析用均值、標準差、識別度、CV等表示。計數資料由例數和百分比來描述。專家權威系數（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Cα）的平均值表示。專家的積極系數以咨詢函的有效回收率表示，回收率越高，說明專家的積極系數越高。

2 結果

2.1 文獻檢索

共檢索925篇文章，經過全文閱讀、重復標題和抽象過濾，數據刪除，最終有30份有效文獻。

2.2 專家積極性

本研究共完成2輪專家咨詢。在第一輪咨詢中發放40份問卷，回收40份，回收率100%。其中3人未完成調查內容，有效率為93%。在第二輪咨詢中，發放40份問卷，收回40份，有效回收率100%。結果表明專家的積極系數高。

2.3 專家權威

2輪Cr值分別為0.862和0.874，這表明，專家具有較高的權威性。

2.4 專家意見集中

標準偏差越小，表明指標越重要，均值和識別程度越高，專家意見就越集中。收集專家意見，對每個維度的專家分數進行數據統計。經過2輪咨詢，標準偏差為0.12，本研究專家的意見高度集中。

2.5 專家意見協調程度

專家在指標上的得分波動程度由專家意見的協調程度使用CV表示。CV越小，專家的協調性越高[9]。結合專家意見修改第二輪后的指標，所有指標CV均為0.100.19。

2.6 指標篩選結果

基于篩選指標的標準，將“邊界值方法”指標篩選的結果與專家意見相結合。第一輪磋商中超過82%的專家同意20項主要指標的重要性，32名專家提出了建設性的意見和建議。逐一分析第一輪意見，發現專家更加注重指標的關注度、實際的臨床可操作性以及與部門監測指標名稱的一致性。對于CV＞3的“急救項目準備率”，專家一致認為，血液凈化專家的特征無法反映，屬于一般常規監測指標，同意被排除在外；在第二輪中，專家對17項指標的重要性認識一致性有所提高。專家識別率超過90%，最終形成血液凈化護理質量敏感度指標體系。詳見表1。

3 討論

3.1 專家函詢結果的可靠性

本研究專家從事血液凈化臨床與護理領域在10年及以上，均具有良好的醫療水平。專家數量對評估質量非常關鍵，本研究咨詢專家數量達40位，符合研究要求。2輪咨詢的專家權限系數均較高，達到0.862和0.874，具有較高的權威性和預測準確率[10-12]。本研究中咨詢專家對該研究均表現出高度的熱情和關注，因而有效回收率均較高，分別為93%和100%。2輪對應后， 標準差和CV變窄，指標的維數均值和識別度增加，對應的結果更好，表明對應的結果更具說服力。

3.2 血液凈化護理質量敏感指標具有高度科學性和可行性

本研究結合相關標準指南，基于研究團隊循證證據，采用德爾菲咨詢法，根據結構-過程-結果指數模型，建立了血液凈化科護理敏感指數[13-15]。經過2輪專家咨詢，結果表明專家具有代表性和權威性。本研究將敏感指標分為3個維度，統計分析每個指標的重要性，在第一輪結束時，增加小組討論環節，根據篩選指標標準專家意見修訂，使指標符合科學性和可操作性原則。經過2輪詢問，17個指標專家識別率為90% 100%，CV＜0.19。研究結果顯示，專家意見普遍接受指標，本研究所獲得的護理敏感指標具有代表性，有較高的認可度。

3.3 血液凈化科護理質量敏感指標體系內涵及意義

由于敏感指標的建設范圍相對有限，許多專家和疾病類型尚未報道，缺少關于血液凈化專家敏感指標構建的研究報告[16]。本研究用德爾菲咨詢法，結合疾病并發癥、專科護理、診療方案、服務質量、健康教育、患者安全分析了護理質量目前存在的關鍵性問題[17]，構建了血液凈化科護理質量敏感指標體系，從而建立監測指標共17項。包括人力資源管理指標，危重病人管理指標，總體護理指標，護理關鍵環節指標，風險管理指標，護士管理技能指標，服務質量指標[18]。本研究構建的17個血液凈化科護理質量敏感指標中，過程指標整體護理指標和重點護理指標，反映了護理質量的核心；人力資源管理結構反映了對護理人員的合理控制，為護理質量提供了人力保障；內容和關鍵鏈接過程控制；護士技能培訓指導，反映護士專業技術培訓和提高的質量控制；血液凈化部門危重病人管理指標，對血液凈化患者進行過程質量控制。通過對過程敏感指標的監測，不斷提高護理質量，實現5項安全風險管理控制，提高服務質量結果指標，為專科護理質量評價提供依據，突出血液凈化科專科護理的特點，具有重要臨床價值。

表1 血液凈化護理質量敏感性指標函詢結果