血小板與淋巴細胞比值與急性心肌梗死后無復流關系的分析進展

伊爾夏提·吐遜江 木胡牙提

【摘要】急性心肌梗死（AMI）通常采用經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療，但部分患者于術后出現無復流，即冠狀動脈開通，心肌組織灌注未恢復，這和血小板與淋巴細胞比值（PLR）有關，本研究對此進行綜述。

【關鍵詞】急性心肌梗死;經皮冠狀動脈介入術;血小板;淋巴細胞;無復流

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-225-01

AMI是臨床常見心內科危重癥，指因冠狀動脈堵塞或狹窄造成的心肌缺氧、缺血性持續損傷、壞死。采用PCI術對患者進行搶救，可及時開通梗死冠狀動脈，使前向血流恢復。但有部分患者開通梗死相關動脈后，心肌組織仍未得到有效血流灌注，可引發心功能下降、左室擴大、惡性心律失常等嚴重并發癥，增加猝死風險。

1 AMI

1.1 AMI的現狀

受生活方式、工作壓力等因素影響，近年來AMI發病趨向年輕化，且發病率逐年升高。過往臨床治療AMI多采用血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等藥物，但療效有限，患者住院病死率可高達10%以上[1]。隨醫療技術進步，溶栓與介入技術逐漸被應用于AMI治療中，使AMI住院病死率大幅降低。經有關治療后，受多種因素影響，AMI患者預后依然不佳。其中，PCI術后無復流一直是臨床關注的重點問題。

1.2 AMI的病理機制

AMI病理機制較為復雜，主要包括血小板聚集、血栓、炎癥、冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈血管內皮功能障礙等多種病理機制。而其中最主要病理機制為冠狀動脈斑塊破損，導致內膜暴露，血小板通路被激活，釋放多因子，形成附壁血栓[2]。除此之外，血小板可釋放細胞因子，造成平滑肌細胞增生，推動病情進展。而慢性炎癥反應在病情進展中也發揮重要作用，可增加斑塊不穩定性，促使AMI發生及發展。

2 PCI術

PCI術屬微創治療手段，造成創傷較小，術后恢復快，治療效果佳，是冠心病、心絞痛等多種心血管疾病的常用治療方法，也是治療AMI的首選方法，其可采用經心導管技術，開通狹窄或閉塞的血管，實現心肌組織再灌注，有效緩解冠狀動脈缺血癥狀。但受介入治療影響，術后易出現動脈急性閉塞、動脈穿孔、動脈痙攣、支架脫落等并發癥。

3 術后無復流

3.1 術后無復流的相關機制

部分患者在成功進行PCI后，出現術后無復流（微循環血流及心肌組織灌注未恢復）現象。該癥狀的發病機制至今仍不明確，可能與微血管結構、栓塞等多種因素有關[3]。PCI術實施過程中，冠狀動脈支架保留對患者機體血管有一定刺激，可造成血管損傷，且易加重炎癥反應，促進血栓形成。此外，手術操作對冠狀動脈內膜的損傷不可避免，可導致斑塊部分缺失，出現粥樣斑塊碎片，導致遠端微血管栓塞，并可引發潰瘍，破損處易繼發血小板形成血栓。而AMI患者部分血管內皮損傷不可逆，易使內皮功能受限，出現微循環障礙，導致微血管痙攣，引發無復流。

3.2 術后無復流的診治現狀

目前臨床可采用冠狀動脈血管造影、核磁共振成像等方法診斷無復流，但均難以預測該癥狀的發生。而在無復流發生后，主要治療手段為藥物治療，所用藥物包括他汀類藥物、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物，均可發揮一定療效。但經有效診治后，仍有部分患者臨床結局惡化。

4 PLR

4.1 PLR的增高機制

PLR是近年來發現的反映惡性腫瘤預后的重要指標，有關文獻指出，PLR可反映患者體內免疫及炎癥狀態，在評估胃癌、肝癌等多種疾病預后中均有應用[4-5]。但有關PLR與AMI無復流關系的報道較少。PLR在AMI中發生增高，與血小板活化有關。此外，AMI病情進展中，細胞因子、受體、酶進一步促進血小板激活，導致PLR分子升高。而由于AMI患者機體處于應激狀態，且心肌出現大面積壞死，淋巴細胞因此降低，導致PLR分母降低。受上述因素影響，PLR在AMI患者中呈現增高現象。

4.2 PLR與PCI術后無復流的關系

血小板和淋巴細胞是血栓和免疫炎癥過程中的主要細胞成分。患者發病過程中，炎癥狀態及血栓均會導致外周血血小板計數升高。而淋巴細胞有保護斑塊穩定性的作用，呈現降低趨勢。血小板與淋巴細胞之間可發生相互作用，生成細胞間聚集體，促進微小血管阻塞，并可導致血管痙攣、形成血栓。因此，PLR可反映亢進的凝血、炎癥及再灌注情況，在預測PCI術后無復流中有一定應用價值。但有研究指出，PLR較高的患者發生PCI術后無復流的幾率較高，但這并不是絕對的，仍有部分PLR較高的患者，未發生術后無復流[6]。

5 總結

目前臨床對無復流的治療難以達成理想效果，而尋找特異性標記物，進行有效預測，對降低無復流發生率，改善PCI患者預后有積極意義。PLR是一種新型的生物標志物，其分子為血小板，分母為淋巴細胞，兩者是炎癥、血栓、免疫機制的聯系紐帶，可互相調節彼此功能。高血小板預示著血栓的形成，淋巴細胞水平與炎癥反應呈負相關，且低淋巴細胞水平表明免疫反應消極，高血小板及低淋巴細胞水平即PLR增高，可反映為患者無復流發生風險高、預后差。因此，采用PLR不僅可預測AMI的發生，還可評估AMI病情、預測患者PCI術后無復流發生風險。

參考文獻：

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[2] 王詠，郭蔚.急性心肌梗死合并血小板增多癥診療進展[J].心血管病學進展，2018，39（3）：416-420.

[3] 任潔.急診PCI術后無復流相關危險因素的研究進展[J].醫學綜述，2014，20（12）：2143-2145.

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