龍里縣肺結核“三位一體管理模式”的運行現狀及思考

羅黔濤　謝象　羅正文　聶晶

【摘? 要】目的：探討肺結核“三位一體管理模式”的運行現狀，分析現階段存在問題，提出對策。方法：根據實際工作，深入各醫療機構和鄉鎮衛生院了解情況，進行綜合分析。結果結論：“三位一體管理模式”的實施，提高了結核病防治工作的水平，但需要不斷加以總結和完善，才能應對結核病防控工作中的新挑戰。

【關鍵詞】肺結核;三位一體;管理模式

【中圖分類號】R521????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0269-01

1 前言

肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病，是嚴重威脅人類健康的疾病。傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸道傳播。1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態”， 認為結核病已成為全世界重要的公共衛生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。

自20世紀90年代后期以來，世界衛生組織（WHO）等開始在東南亞國家探索和完善醫防合作策略（Public-Private Mixed DOTS，簡稱PPM-DOTS），并取得了許多成功的經驗。PPM-DOTS策略已成為全球遏制結核病策略的六大要素之一，由WHO向各國推薦使用。我國積極響應WHO號召，探索適合我國國情的醫防合作策略。2011年國務院下發的“十二五”結核病防治規劃中，明確提出了逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系（簡稱“三位一體”模式）。龍里縣于2015年7月開始實施結核病防治“三位一體”的管理辦法。

2 運行現狀及效果

2.1運行模式 龍里縣“三位一體管理模式”明確縣人民醫院為結核病定點收治醫院，負責結核病人的診斷、治療，追蹤;鄉鎮衛生院在縣疾控中心的指導下，負責對已診斷未住院的肺結核病人進行管理，督促服藥，建立檔案，做好隨訪記錄，并協助縣疾控中心做好對密切接觸者的篩查;縣疾控中心負責規劃協調，定期到定點醫院進行指導，了解運行中存在的問題和困難，指導非定點醫院及時將可疑病人轉診到定點醫院。

2.2實施效果 自從啟用“三位一體”管理模式以來，改變了結核病管理單一的模式，充分發揮了結核病定點醫院診治專家的技術優勢，并充分利用臨床檢測技術設備，使肺結核病人的診斷治療得到了提升，同時避免了疾控中心的公共衛生醫生無診斷治療資質的弊端，也減輕了基層衛生院的部分負擔。“三位一體”的防治模式充分體現了在政府主導下肺結核管理治療在技術決策、信息綜合、組織協調、防治實施、應用研究等方面的職能。

3 存在的問題

肺結核病防治“三位一體管理模式”在診斷、治療和病人管理上體現了優勢，但是在實施的過程中，仍然存在一些問題：

3.1結核病防治人員不足，隊伍不穩定。醫療機構由于人少事多，人員不足，結核病防治人員大多數為兼職，無專職管理人員，還有一部分醫院的管理人員是臨時聘用人員，人員變換頻繁，隊伍不穩定。

3.2肺結核可疑癥狀者篩查率低。自2015年以來，我縣結核病可疑癥狀者篩查率較低。通過分析，未篩查的原因主要是未痰檢，有兩方面因素，一是定點醫院醫生雖然已電話通知可疑癥狀者來查痰，但病人未到醫院查痰;二是可疑癥狀者已到醫院開具痰檢單，但因檢驗科作息時間、費用等各種原因，最終未查痰。

3.3肺結核病人治愈率低。結核病的治療原則是早期、聯用、適量、規律和全程，治療要獲得成功，病人必須按方案、按醫囑用藥，堅持全程、規律服藥。確診為菌陽的病人，開始治療以后要完成3次查痰（2月末，5月末，6月末，如為復治涂陽病人則需增加一次8月末），結果陰性才能進行判愈。我縣結核病人治愈率低，與病人防治知曉率不高，療程結束未進行痰檢不能判愈和病人癥狀好轉后，未完成治療療程就擅自停藥有很大關系。

3.4肺結核病耐藥率高。實施督導管理不到位，加上病人由于復查和取藥需要到縣級定點醫院，路途遙遠，往返麻煩，導致順應性差，造成不規則服藥，中斷治療，隨意更改方案，甚至未滿療程而過早停藥，是產生耐藥性的常見而重要的原因。

3.5肺結核病人丟失嚴重。定點醫院院內轉診機制不健全、其他非定點醫院醫生轉診意識不強，或者定點醫院追蹤失敗后，交于鄉鎮衛生院醫生追蹤，信息銜接不到位，就會導致追蹤失敗，病人丟失。

4 結論

開展結核病 “三位一體”防治模式，是國家在“十二五”時期針對當前結核病防治工作現狀和醫藥衛生體制改革需要提出的防治新模式，對進一步規范結核病患者診療和管理工作，提高醫療質量，降低耐多藥結核病的發生率，減輕患者醫療負擔等有十分重要的意義，轉變了結核病管理單一的理念。實踐證明，新的結核病防治管理模式的實施，提高了結核病防治工作的水平，但是改革并非一蹴而就，新的防治模式需要在實踐的過程中，不斷加以總結和完善，才能應對結核病防控工作中的新挑戰。

5 建議

5.1加強結核病防治人員隊伍建設。肺結核病是一種呼吸道傳播疾病，管理治療不到位，極易引起傳染，因此加強結核病防治隊伍建設，穩定結核病防治隊伍具有重要意義。

5.2加強醫務人員培訓學習，提高醫院間和定點醫院內轉診機制，避免病人丟失。綜合醫院要明確各科室醫生的工作職責和工作流程，加強肺結核病疫情登記管理工作，防止患者漏登漏報;接診醫生要嚴格按照項目要求規范治療和管理結核，加強與患者的溝通與交流，避免病人管理丟失。

5.3加強健康教育，采取口頭宣講、微信、電視、廣播、設立宣傳欄、發放宣傳資料等方式，加大宣傳力度，提高結核病防治知識知曉率，提高病人治療依從性，堅持按療程治療，提高治愈率。

5.4建議將肺結核病人的痰檢、復查和結核藥品發放工作下放到基層。肺結核可疑癥狀者篩查率低、病人治愈率低、耐藥率高，很大程度上是因為病人從鄉鎮到縣級定點醫療機構痰檢、復查和取藥，交通不便，往返麻煩，導致未痰檢、不復查、不能堅持按療程服藥病人較多，影響治愈率和導致耐藥率增高。如今，隨著滿意衛生院的創建，各鄉鎮衛生院的檢驗、影像科室已建立，因此，建議將肺結核病人的痰檢、復查胸片以及結核藥的發放管理工作下放到鄉鎮衛生院，既方便病人取藥，也有利于衛生院管理病人，提高病人依從性，從而提高治愈率。

5.5探索遠程醫療在結核病防治中的應用。如今，我省實現縣鄉遠程醫療全覆蓋，病人在鄉鎮拍攝DR片、查痰，將結果上傳到縣級定點醫院，由縣級專家遠程反饋檢查結果到鄉鎮，既減少了病人來回往返的奔波、減輕經濟負擔，又可達到結核病診斷治療的目的。

5.6加強衛生健康部門的協調力度。衛生行政部門的領導和協調是結防機構與綜合醫院、鄉鎮衛生院相互合作的重要保證。衛生行政部門應將結防指標納入對各單位的目標考核，建立例會制度，隨時解決實施過程中出現的問題，才有利于結核病“三位一體管理模式”的發展。

參考文獻

[1]????? 童葉青，等.湖北省結核病“三位一體”管理模式探討與對策研究.中國社會醫學雜志，2012;20（5）