潮氣呼吸肺功能檢測在兒童肺炎支原體肺炎診治中的影響研究

趙紅麗 李超寧

【摘要】兒童肺炎支原體肺炎是學齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發生縱膈氣腫和氣胸、壞死性肺炎等。大約25%的MP肺炎患兒可出現肺外并發癥。治療上主要選擇大環內酯類抗菌藥物，首選阿奇霉素;同時給予ICS霧化吸入輔助治療，可減輕氣道炎癥反應，促進纖毛上皮細胞功能的恢復，對減輕氣道高反應和非特異性炎癥有較好的療效。而肺功能測定對判斷病情嚴重程度、評估臨床療效和推測預后均有重要意義。嬰幼兒的肺功能檢測，在國內已受到各醫院兒童呼吸科的重視，作為一種非創傷性診斷技術，成為呼吸系統疾病的必要檢查之一。本文通過不同時段取仰臥位檢測潮氣呼吸肺功能比較分析評估病情的可行性，為臨床選取最適宜體位和檢查時間提供相關參考依據。

【關鍵詞】不同時段;仰臥位;潮氣呼吸肺功能;肺炎支原體肺炎;阿奇霉素;布地奈德

【中圖分類號】R322.3+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-125-01

1 肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae ，MP）是兒童社區獲得性肺炎的重要病原[1]

是學齡前期和學齡期兒童社區獲得性肺炎的常見病原學，近年來1-3歲嬰幼兒亦不少見。

1.1 病原學

肺炎支原體：屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2-5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于是細胞壁的抗生素藥物固有耐藥;

1.2 流行病學 肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，通過密切接觸和飛沫傳播容易在幼兒園、學校等人員密集的環境中發生。潛伏期1～3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。肺炎支原體感染可發生在任何季節，不同地區的流行季節有差異，我國北方地區秋冬季多見[2]，我們南方地區則是夏秋季節高發[3]。是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見，占小兒肺炎的10%-20%，流行年份可達30%。

1.2.1 臨床表現：兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP）起病可急可緩，以發熱和咳嗽為主要表現。熱度不一，可呈高熱、中等熱度熱或低熱，咳嗽為本病突出的癥狀，初為干咳，后轉為頑固性劇咳，少數病例可類似百日咳樣陣咳，少數可聞及干濕性啰音，故體征及劇咳臨床癥狀不一致，為本病特點之一。多數患兒精神狀態良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，可出現呼吸困難、憋喘、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長兒多。多數MPP患兒預后良好，部分在急性期后可出現反復呼吸道感染，慢性咳嗽及哮喘[4]。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數患兒表現危重，發展迅速，可出現呼吸窘迫，甚至需要呼吸機支持或體外膜肺支持，甚至死亡。

1.2.2 其他系統表現：大約25%MPP患兒可出現其他系統表現，包括皮疹、粘膜系統、心血管系統、血液系統、神經系統、消化系統等。常發生在起病2d至數周，也有一些患兒肺外表現明顯而呼吸道癥狀輕微。

1.2.3 難治性肺炎支原體肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia RMPP）：RMPP尚無明確的定義，目前普遍接受的是指RMPP經大環內酯類抗菌藥物正規治療7及以上，臨床征象加重、仍持續、發熱、肺部影像學加重，可考慮RMPP，容易累及其他系統，甚至引起多器官功能障礙。

1.2.4 影像學表現：MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑MPP，應及時行胸部X線檢查，單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現以下4種類型[5-6]：（1）與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片浸潤影;（2）與病毒性肺炎類似的間質性改變;（3）與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影;（4）單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。肺部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，MPP的CT影像可表現為結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液。部分MPP可表現為壞死性肺炎。

1.3 治療

1.3.1 抗MP治療

大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素每日僅需要1次用藥，使用天數較少，生物利用度及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[7]：。阿奇霉素用法：10mg/（kg.d），qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5-7d，4天后可重復第2個療程。

1.3.2 糖皮質激素霧化吸入療法

吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid， ICS））是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物。在應用大環內酯類藥物治療MP感染的同時，給予ICS霧化吸入輔助治療，可減輕氣道炎癥反應。促進纖毛上皮細胞功能的恢復，對減輕氣道高反應和非特異性炎癥有較好的療效。同時，ICS還有助于MP的清除。對處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張，應用布地奈德懸液0.5～1.0mg/次，同時聯合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/的，用1-3周。對于處于MP感染后恢復期患兒，如有氣道高反應性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復，可用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5～1.0mg/d，持續使用1-3個月后復查。

2 潮氣呼吸肺功能檢測

2.1 原理 潮氣呼吸肺功能檢測原理與傳統用力呼吸肺功能 檢測類似，即采用流量傳感器（壓差式或超聲式流量傳 感器）獲得流量信號，由流量信號積分獲得容積信號，從而描繪出流量容積曲線[8]。因無法要求受試者用力呼吸，檢測在平靜呼吸狀態下進行，獲得的是受試者潮氣呼吸狀態下的流量容積曲線。此檢測采用面罩扣住患 兒口、鼻，所描繪的流量容積曲線中，其流量信號來源不僅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，TBFV技術 檢測結果反映的是整個呼吸系統的功能改變，而不是單純下呼吸道的功能改變。

2.2 主要參數及臨床意義 潮氣呼吸肺功能測定報告 具的參數較多，與常規用力通氣有所不同，其參數除容積、流量參數外，尚有時間參數。

潮氣量（VT/kg，mL/kg）潮氣量是平靜呼吸狀 態下每次吸入或呼出的氣量。新生兒潮氣量為15～20ml，1歲時為30～70mL，2歲時為86mL， 4歲時為120mL，隨著年齡增長，潮氣量逐漸增加[9]。為校正體質量對于潮氣量的影響，采用單位公斤體質量的潮氣量，兒童單位公斤體質量潮氣量為6～10mL/kg。潮氣量下降通常提示存在限制性肺疾病。存在呼吸道阻塞 性肺疾病，尤其是中/重度阻塞時，氣流受阻，亦可出現 潮氣量的下降。對于重度肥胖或重度營養不良的患兒， 建議參照同年齡正常體質量健康兒童的正常值，分析其 是否真正存在通氣功能障礙。

呼吸頻率（respiartoy rate，RR）小兒代謝旺 盛，但肺容量小，只能通過增加RR進行補償，年齡越小， RR越快。阻塞性或限制性通氣功能障礙，均可導致呼 吸加快，表現為RR增加。

吸氣時間[inspiratory time Ti（s）]上呼吸道梗 阻患兒，Ti延長。很少單獨使用，通常用于計算吸/呼比 （ratio of Ti to Te ，Ti/Te）

呼氣時間[expiratory time，Te（s）]下呼吸道阻 塞或呼氣性呼吸困難患兒由于呼氣阻力增加，可致 Te 延長。

Ti/Te 正常 Ti/Te為1：1.0～1：1.5（0.67～ 11.00），呼氣性氣流受限患兒因呼氣阻力增加，Te延長， 使Ti/Te降低，可達1：2（0.5），甚至更長。吸氣性呼吸 困難患兒，如先天性喉喘鳴、喉梗阻患兒，Ti明顯延長， 導致Ti/Te>1。此外，Ti/Te尚與神經、呼吸肌等的調節 有關。

達峰時間[time to peak tidal expiratory flow， TPTEF（s）] 從呼氣開始至到達呼氣峰流量的時間。 阻塞性通氣障礙（下呼吸道）患兒，由于呼吸道阻力增 加，呼氣相可達到的流量峰值降低，從而使TPTEF縮短。 上呼吸道阻塞時，則使達峰延遲，TPTEF增加。

達峰容積[volume to peak tidal expiratory flow， VPTEF（s）] 呼氣過程中達到呼氣峰流量時呼出的 氣體容積。阻塞性通氣障礙患兒，由于TPTEF縮短，呼氣流量降低，從而使VPTEF下降。

達峰時間比[time to peak tidal expiratory flow as a proportion of expiratory time ，TPTEF/TE（%）] 即 TPTEF與Te的比值，是反映呼吸道阻塞的一個重要指 標。阻塞性通氣功能障礙患兒由于TPTEF縮短，同時 Te延長，使TPTEF/TE降低，阻塞越重，此比值越低[10]。

達峰容積比[volume to peak tidal expiratory flow as a proportion of exhaled volume VPEF/VE（%）] 即VPTEF與呼氣容積（潮氣量）的比值，是反映呼吸道阻 塞的另一個重要指標。阻塞性通氣功能障礙患兒 VPTEF降低，故表現為VPTEF/VE下降，阻塞越重，比值越低[11]，與TPTEF/TE臨床意義類似[12]。

2.3 患兒肺功能的檢查方法 測量患兒的身高 （ 需精確至 0.5cm） 、體重 （ 需精確至 0.5 kg） ，將患兒的年齡以及性別作細化的記錄。將患兒的鼻咽分泌物有效清除，對上呼吸道的通暢性予以維持; 沒有顯著的腹脹癥狀，臨床操作需于進食后的 30 min ～2 h 后進行，患者處在藥物的睡眠狀態之中 （ 選用濃度為 10 的水合氯醛，劑量是 0.5 ～1.0 m L / kg，予以口服或是保灌腸）;對適宜面罩的大小進行選擇，將其在口鼻緊扣，保證無漏氣現象;在操作之時需患者去枕選取仰臥位，并將頸部略墊高，令頭稍微后仰，將下頜抬高，令氣道可以充分的打開[13]。使用德國 Jaeger公司的 Master Screen Paed 型肺功能儀測定相關肺功能參數。

2.4 正常值 自TBFV檢測技術在我國開展以來，一些地區，如：北京、上海、廣州等先后在新生兒、嬰幼兒進 行了正常值的測定，為探索其在不同疾病患兒的改變提 供了參考。因年齡人群的特殊性，國內外有關嬰幼兒潮 氣呼吸肺功能正常值的研究資料較少。國際上最 新的嬰幼兒潮氣呼吸肺功能正常值是2013年 Nguyen 等在153例嬰幼兒中完成的。 嬰幼兒肺功能參數主要與身高、體質量、年齡有關， 而受性別影響較小。肺容積、流量隨年齡增加而增 大，RR隨年齡增長而下降。每公斤體質量潮氣量 （V T/kg）隨年齡增長，從1～3個月的6mL/kg至3歲時達8.8mL/kg， TPTEF/TE、VPEF/VE均值隨著年齡增長 從30.5%逐漸達到34.6%。目前使用的潮氣肺功能 測定儀中，尚缺乏依據年齡、身高及體質量等校正的正 常預計值。因此測定結果均是各項參數的實測值，書寫檢測報告時，只能參照文獻發表的正常值。

2.5 報告解讀

潮氣呼吸流量-容積曲線（tidal breathing flow volume curve，TBFV）的橫軸是潮氣量，縱軸是吸氣和呼氣流量，因此，潮氣呼吸過程中吸 /呼氣相的流量和潮氣量的改變決定了環的形態。健康嬰幼兒的 2.TBFV環近似橢圓形 。在 6月 以 下 小 嬰 兒 表 現 為 高 峰 位 置 略 前 移 ， 降支略傾斜的不典型圓形[14]。主要參數 VT/Kg的正常 范圍為 6～10mL/kg、Ti/Te的正常范圍為 0.67～1.0、 TPTEF/TE（%）和 VPEF/VE（%）的正常范圍為 28% ～ 5 5% [15]。 與 常 規 通 氣 功 能 檢 測 結 果 解 讀 類 似 ，根 據 TBFV環的形狀通常可初步判斷患兒通氣功能受損的情 況，同時根據其具體參數改變，并結合支氣管舒張試驗 及臨床情況，進一步明確其通氣功能障礙類型及損傷程 度。

2.6 優點 小兒潮氣肺功能檢查可以明確是否存在氣道阻塞，該檢查無需患兒主動配合，無創傷性，操作簡便，適用于所有肺部疾病兒童。并可通過潮氣呼吸肺功能檢測各項指標動態觀察病情及評估臨床治療效果，其具有經濟、可重復性好、配合程度低等優點。

3 小結

通過多中心研究證實兒童MPP予阿奇霉素抗感染，同時輔以ICS霧化吸入治療，安全性好。對臨床療效提供更多的臨床依據，采用潮氣呼吸肺功能檢測動態評估MPP患兒病情，評估臨床療效和推測預后均有重要意義，在保證臨床療效的基礎上縮短患者的住院時間和減少住院費用，減少反復呼吸道感染及喘息發作機率，減輕患兒家庭以及社會負擔，為創建和諧友愛的醫患關系奠定基礎。

參考文獻：

[1] 中華醫學會兒科學會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[2] 崔京濤，吳葉麗，李倩，等.肺炎支原體感染者血清流行性病學分析及抗菌藥物療效評價[J].中華檢驗醫學雜志，2011，34（9）：820-823.

[3] 李晶，鄭躍杰，鄧繼巋，等，20004～2005年深圳市兒童肺炎支原體感染流行病學分析 [J].廣東醫學，2007，28（7）：1160-1161.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1304-1308.

[5] 程志宏.小兒支原體肺炎胸部X線分析[J].國際放射醫學核醫學雜志，2010，34（1）：63.

[6] 尚云曉，兒童肺炎支原體感染的相關臨床問題[J].中國小兒急救醫學，2010，17（5）：385-389.

[7] Harr M，Clark J，CooteN，et al.British thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children：update 2011[J].Thorax，2011，66（suppl 2）：iil-i2

[8] BatesJH，SchmalischG，FilbrunD，etal.Tidalbreathanalysisforinfant pulmonaryfunctiontesting.ERS/ATSTaskForceonStandardsforInfant RespiratoryFunction Testing.European RespiratorySociety/American ThoracicSociety[J].EurRespirJ，2000，16（6）：1180-119

[9] 張 泮 生 .下 呼 吸 道 解 剖 生 理 特 點 [M]//郭 迪 ，李 助 萱 .基 礎 兒 科 學 .北京：人民衛生出版社，1988：178176-178180.ZhangPS.Anatomicalphysiologycharacteristicsoflowerrespiratorytract [M]//GuoD，LiZX.Basicpediatrics.Beijing：People′sMedicalPub lishingHouse，1988：178176-178180.

[10] ManczurT，GrenoughA，HoperR，etal.Tidalbreathingparametersin youngchildren：comparisonofmeasurementbyrespiratoryinductance plethysmographytoafacemaskpneumotachographsystem[J].Pediatr Pulmonol，1999，28（6）：436-441..3969/j.isn.103606.2014.02.02

[11] BanovcinP，SeidenbergJ，VonDerHardtH.Asesmentoftidalbreat hing pat terns for monitoring of bronchial obstruction in infants[J].PediatrRes，1995，38（2）：218 -220.DOI：10.1203/0006450 19950800000014.

[12] BeydonN，DavisSD，LombardiE，etal.AnoficialAmericanThoracic Society/EuropeanRespiratorySocietystatement：pulmonaryfunctiontes tinginprescholchildren[J].Am JRespirCritCareMed，2007，175 （12）：1304-1345.DOI：10.1164/rcm.200605642ST.

[13] 林敏，王世彪，翁斌，等，嬰幼兒重癥肺炎治療前潮氣呼吸肺功能指標的變化及意義[J].福建醫學雜志，2015，37（1）：65-68.

[14] 吳冀川，樊尋梅，劉璽誠，等.健康嬰幼兒潮氣流速容量曲線特點及意義[J].實用兒科臨 床雜志，1999，14（1）：11-12.DOI：10.3969/ j.isn.1003515X.1999.01.006.Wu Jc，FanXM， ，LiuXC et al.The shape and significance of TFV loops in healthy infants[J].J Appl Clin Pediatr.1999.14（1）：11-12.DOI： 10.3969/j.isn.1003515X.1999.01.006

[15] 張皓，鄔宇芬，黃劍峰，等.兒童肺功能檢測及評估專家共識[J].臨床兒科雜志，2014，32（2）：104-14.DOI：10.3969/j.isn.1000-3606.2014.02.02.Zhang H， Wu YF， Huang JF， et al.Expert consensus of pulmonary function testing andevaluation in children[J] .J Clin Pediat，2014，32（2）：104-14.DOI： 0