達芬奇機器人宮頸癌根治術與傳統腹腔鏡的對比研究

陳德招，陳佩芳

宮頸癌是全球排名第4位的常見惡性腫瘤,也是女性面臨的主要健康問題。2012年全球宮頸癌發病數為52.8萬例，年死亡數為26.6萬例。85%的宮頸癌病例發生在發展中國家,也是這些地區癌癥死亡的主要原因[1]。早期宮頸癌的治療首選手術治療，近年來手術方式由傳統的經腹手術逐漸演變為腹腔鏡手術。隨著醫療器械技術的飛速發展，機器人手術系統的問世并逐漸應用于婦科領域，特別是Sert等完成首例機器人宮頸癌根治術后，機器人手術系統在婦科惡性腫瘤手術方面應用越來越廣泛[2]。為探討機器人在婦科宮頸癌根治手術的應用價值，筆者回顧性分析筆者醫院婦產科2017年1月—2018年7月接受宮頸癌根治術的35例宮頸癌(IB1-ⅡA1期)患者的臨床資料，對比分析達芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡2種手術方式的手術治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 35例中，行機器人手術系統輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術16例(機器人組)，年齡(46.22±10.31)歲(35～57歲)；行傳統腹腔鏡宮頸癌根治術19例(腹腔鏡組)，年齡(45.34±11.77)歲(34～56歲)。所有患者術前均經宮頸病理活檢確診為宮頸癌，臨床分期標準采納國際婦產科聯盟(FIGO)2009年版。2組患者在年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、腫瘤直徑等方面差別均無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性(表1)。

表12組患者的術前基本資料比較

Tab 1Comparison of basic preoperative data between two groups

分 組n年齡歲BMI(kg·m-2)d腫瘤/cm<4>4機器人組1646.22±10.3125.3±3.7142腹腔鏡組1945.34±11.7716.7±4.9163

BMI：體質量指數.

1.2手術方法

1.2.1機器人組 (1)術前準備：術前1 d予導瀉及清潔灌腸行腸道準備、術前8 h禁食、術前30 min給予抗生素預防感染。(2)麻醉和體位:均采用氣管內插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，并置入杯狀舉宮器。(3)達芬奇機器人手術系統的對接：系統裝置從患者正下方推進并置于兩腿之間。(4)手術戳卡布局：取臍上4～5 cm橫行切口長約12 mm，建立氣腹后置入戳卡及機器人腹腔鏡，取距離臍上戳卡8～10 cm處于左右下腹做3個8 mm切口并置入相應戳卡，鏡頭臂和各機械臂與相應戳卡對接后，置入相應機器人系統專用器械，手術開始。(5)手術步驟：靠近盆壁凝切雙側圓韌帶及卵巢血管；依次清掃雙側髂總、髂外、髂內、腹股溝深和閉孔區域淋巴結；分離膀胱與宮頸及陰道之間的間隙，達宮頸外口水平下3～4 cm；凝切子宮動脈髂內動脈起始部，游離輸尿管，打開輸尿管隧道；分離陰道直腸間隙、處理骶韌帶、主韌及宮旁組織，切除雙側骶韌帶、主韌帶及宮旁組織及陰道長度3～4 cm；手術結束。

1.2.2腹腔鏡組：術前準備、麻醉和體位與機器人組相同，使用腹腔鏡常規器械進行手術；手術步驟與機器人組相似。

1.3研究指標 比較2組手術時間、手術出血量、淋巴結切除數目、胃腸道功能恢復時間、術后尿管拔除時間、手術并發癥發生率等。

2 結 果

2.1手術情況 2組患者均順利完成手術且術中無更改手術方式。機器人組手術時間長多于腹腔鏡組、手術出血量少于腹腔鏡組，差別有統計學意義(P<0.05)，但2組清掃淋巴結數目相當(表2)。

表22組患者的手術情況比較

Tab 2Comparisons of surgical conditions between the two groups

分 組nt手術/minV出血量/mLn淋巴結/枚機器人組16303.26±52.3367.38±17.2635.21±14.33腹腔鏡組19201.34±48.76☆90.34±33.21☆33.18±13.54

與機器人組比較，☆：P<0.05.

2.2術后情況 術后機器人組胃腸道功能恢復時間、導尿管拔除時間早于腹腔鏡組(P<0.05)。2組均未出現盆腹腔臟器損傷等并發癥，但機器人組術后發生盆腔感染1例、尿潴留1，腹腔鏡組術后發生尿潴留2例、腸梗阻 1例、淋巴囊腫1例，2組在術后并發癥發生率比較差別有統計學意義(表3)。

表3宮頸癌根治術患者的兩組術后情況對比

Tab 3Postoperative comparison of two groups of patients

分 組nt胃腸道功能恢復/ht術后尿管拔除/d手術并發癥發生率/%機器人組1634.6±16.316.70±6.3312.5腹腔鏡組1953.9±11.6☆20.36±7.54☆21.1☆

與機器人組比較，☆：P<0.05.

2.3隨訪 隨訪時間為3～21月；2組患者無失訪病例，且均無復發、轉移。

3 討 論

傳統腹腔鏡技術已經廣泛應用于婦科領域，其在婦科惡性腫瘤方面特別是宮頸癌的根治手術得到了廣泛應用。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡在宮頸癌根治術中的應用能顯著減少術中出血量、利于術后恢復[3]。雖然傳統腹腔鏡技術有許多開腹手術不可比擬的優點，但是由于其學習曲線較長、需要熟練的手術助手的密切配合，且腹腔鏡器械在盆腔內活動范圍有限，手術視野受盆腹腔內臟器影響較大，其發展受到了一定程度的制約。近年達芬奇機器人手術系統因其獨特的優勢，逐漸應用于婦科手術領域[4]。

本研究通過對比分析達芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡2種手術方式在宮頸癌根治術中的臨床應用相關指標，結果表明，2組在手術時間的差異顯著，分析其原因：(1)達芬奇機器人手術系統較傳統腹腔鏡手術多一個對接的步驟，這一步驟大約需要50 min[5]，所以手術時間較傳統腹腔鏡長。隨著手術者和護士對機器人系統對接操作步驟的熟練掌握，對接時間可大大縮短。Pilk等報道對接時間最快可在10 min完成[6]。(2)腹腔鏡外科醫師對某種術式的熟練掌握和應用，達到一個穩定的狀態，需要一定的學習曲線[7]。國內學者報道機器人宮頸癌根治術學習曲線例數為30例[8-9]；本研究中機器人開展例數為16例，而術者傳統腹腔鏡手術開展遠遠早于機器人手術。由于機器人手術尚未達到學習曲線例數，因此手術時間明顯長于腹腔鏡組。因此，有待手術例數的積累進行進一步的比較研究。

本研究顯示，機器人組術中出血量比腹腔鏡組少，2 組比較差別有統計學意義(P<0.05)；結果還表明，機器人組在胃腸道功能恢復時間、術后尿管拔除時間、手術并發癥發生率等方面明顯優于腹腔鏡組(P<0.05)，這與國外學者的報道相似[10-12]。筆者推測，這與機器人系統所具有的器械優勢有很大關系：其獨有的10～15倍的攝像頭放大率[13]、三維成像系統、操作系統機械臂活動具有7個自由度、每個關節的活動范圍超過90度，利于術者進行盆腔深部的靈活手術操作；機器人操作系統可以過濾術者的手部顫動、提高操作的精確度，對組織創面的損傷小、精確暴露手術視野、可發現細微出血點、便于徹底止血，減少對盆腔內臟神經的損傷，降低對其相應功能的影響；手術操作的細致，減少對盆腹腔其他臟器的影響，利于患者術后恢復，達到提高患者術后生活質量的效果。

評價婦科惡性腫瘤手術效果的一個重要指標就是盆腹腔淋巴結的切除個數。本研究比較2組在淋巴結切除數目方面無明顯差異，結果與Magrina等的報道一致[14],說明機器人組與腹腔鏡組能達到同等程度的治療效果。

綜上所述，達芬奇機器人輔助腹腔鏡在宮頸癌手術方面較傳統腹腔鏡有明顯優勢，患者創傷小、恢復快。但是由于本研究例數尚少，手術病例數還在持續積累中，而且隨訪時間尚處于術后2年之內，故還有待大樣本、多中心的前瞻性研究及更為長久的隨訪觀察。