非酒精性脂肪性肝病與中心動脈壓的相關性研究

黃映芳，劉毓秀，陳翠林

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一類與代謝綜合征密切相關的疾病，指在沒有酒精或其他明確病因作用下的肝臟細胞脂肪含量>5%的疾病，包括非酒精性脂肪肝性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝癌[1-2]。因部分患者在肝臟進展較輕的情況下，已發生心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)[3]，所以有眾多研究關注NAFLD與血壓、頸動脈內膜厚度、斑塊及動脈彈性的關系。中心動脈壓(central aortic pressure, CAP)反映的是主動脈根部血管所承受的側壓力，不僅能反映外周血壓，也可反映大動脈的彈性，預測CVD的發生[4]。筆者就NAFLD與CAP的相關性作一闡述，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年2-12月就診的患者677例，男性424例，女性253例，年齡(62.24±11.95)歲(22～91歲)。納入標準：完成外周血壓和CAP檢測及肝臟彩超或CT檢查，收集相關的臨床血液檢查指標。排除病毒性肝炎、酒精性肝病以及其他明確病因的肝損傷。NAFLD的診斷參照文獻[5]，其中NAFLD組433例，男性294例，女性139例，年齡(62.17±11.49)歲(22～89歲)；非NAFLD組244例，男性130例，女性114例，年齡(62.37±12.73)歲(29～91歲)。

1.2方法

1.2.1收集患者的一般資料 收集患者的性別、年齡、身高、體質量、腰圍及臀圍，并計算體質量指數(body mass index, BMI)，詢問吸煙史、飲酒史、肝病史、高血壓病史、糖尿病病史及CVD家族史。

1.2.2檢測血液生化指標 受試者于空腹8 h后的清晨抽取肘靜脈血，檢測空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein, LDL)、極低密度脂蛋白膽固醇(very-low density lipoprotein, VLDL)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸轉氨酶(alamine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ谷氨酰轉肽酶(gamma glutamyltranspeptidase, GGT)、膽堿酯酶、肌酐、尿酸、尿素氮、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1C, HbA1c)和同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。

1.2.3脂肪肝的影像學診斷標準 超聲檢查具備以下兩項即可診斷為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據為肝臟密度普遍減低，肝/脾CT之比<1.0。

1.2.4測量肱動脈血壓 使用醫用電子血壓計[HBP-1300，歐姆龍(大連)有限公司]進行測量，連續測量兩次，兩次間至少間隔1～2 min，取兩次數據的平均值為最終血壓。若兩次測量結果相差>5 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，則再次測量，計算3次數據的平均值。研究參數包括肱動脈收縮壓(brachial systolic blood pressure, bSBP)和肱動脈舒張壓(brachial diastolic pressure, bDBP)。

1.2.5檢測CAP 使用心血管功能及動脈硬化檢測儀(Complior Analyse，法國ALAM-Medical公司)測量。患者取坐位，輸入受試者的相關信息(包括姓名、編號、性別、出生日期、病史、身高、體質量及肱動脈收縮壓、舒張壓)，將壓力感受器置于頸動脈位置(以喉結斜上兩指節下顎搏動點為準)，系統自動讀取10個頸動脈脈搏波后測出CAP。研究主要參數包括反映CAP及其反射波變化的中心動脈收縮壓(central systolic blood pressure, cSBP)、舒張壓(central diastolic pressure, cDBP)、脈壓(central pulse pressure, cPP)及增壓指數。

增壓指數=反射波的增強壓/脈壓

2 結 果

2.1一般資料比較 與非NAFLD組比較，NAFLD組的男性、高血壓病、糖尿病患者人數更多(P<0.001)，吸煙史、飲酒史和CVD家族史人數也更多(P<0.05)，BMI、甘油三酯、VLDL、白蛋白、ALT、AST、GGT及膽堿酯酶、HbA1c、空腹血糖、尿酸水平顯著增高(P<0.01)，HDL水平顯著降低(P<0.001)，但年齡無明顯差異(表1)。

2.2兩組患者肱動脈血壓及CAP比較 與非NAFLD組比較，NAFLD組的bSBP和bDBP均顯著增高(P<0.001)；cSBP及cDBP也顯著增高(P<0.001)，但cPP及增壓指數無顯著差異(表2)。

表1 NAFLD組與非NAFLD組患者一般資料比較

nNAFLD組=433，n非NAFLD組=244. NAFLD：非酒精性脂肪性肝病；BMI：體質量指數；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；VLDL：極低密度脂蛋白；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；GGT：γ谷氨酰轉肽酶；HbA1c：糖化血紅蛋白；HCY：同型半胱氨酸；CVD：心血管疾病. 與NAFLD組比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01；☆☆☆：P<0.001.

表2 NAFLD組與非NAFLD組患者的肱動脈血壓及中心動脈壓比較

nNAFLD組=433，n非NAFLD組=244. 1 mmHg=133.3 Pa. 表中除增壓指數單位為%，余單位為mmHg. NAFLD：非酒精性脂肪性肝病；bSBP：肱動脈收縮壓；bDBP：肱動脈舒張壓；cSBP：中心動脈收縮壓；cDBP：中心動脈舒張壓；cPP：中心動脈脈壓. 與NAFLD組比較，☆：P<0.01；☆☆：P<0.001.

2.3NAFLD的危險因素分析 以NAFLD為因變量，以性別、年齡、BMI、糖尿病、ALT、GGT、甘油三酯、總膽固醇、尿酸、吸煙史、飲酒史、CVD家族史、cSBP和cDBP為自變量，行二元Logistics回歸分析，只有糖尿病、BMI、cDBP、CVD家族史和甘油三酯與NAFLD相關，其OR值分別為3.003，1.336，1.041，2.287和1.445(均為P<0.01，表3)。

表3 NAFLD的危險因素的Logistics回歸分析

BMI：體質量指數；cSBP：中心動脈收縮壓；cDBP：中心動脈舒張壓；ALT：丙氨酸轉氨酶；GGT：γ谷氨酰轉肽酶；CVD：心血管疾病.

3 討 論

NAFLD是由代謝、環境、遺傳等因素綜合導致的一種臨床病理綜合征，與代謝綜合征關系密切[6]，也與CVD的發生發展密切相關[3]。高血壓病是CVD發生發展的有力推動因素，也是預測心血管死亡的強有力因素[7-8]。長期以來，臨床上以肱動脈血壓作為主要的血壓評定方式。CAP與外周肱動脈血壓不同，指的是升主動脈根部的血管承受的壓力。血壓由心室射血產生的前向壓力波和外周動脈反射波兩個部分組成。一般情況下，動脈的反射波在收縮期重疊在外周動脈上，在舒張早期重疊在主動脈根部，所以bSBP高于cSBP。當動脈硬化時，反射波傳導速度加快，落在主動脈壓力波的收縮中晚期，產生收縮期第二壓力高峰波，從而增加了反射波在收縮期的疊加幅度，表現為cSBP及cPP增高，增壓指數增大，但外周的肱動脈血壓受此影響較小。所以CAP較肱動脈血壓能更準確、客觀地反映動脈血壓的真實情況，并且能預測心血管事件及靶器官的早期損害，更能決定終點事件的發生[9]。

本研究發現，與非NAFLD組比較，NAFLD組的BMI、甘油三酯、VLDL、HbA1c、尿酸水平顯著增加，而且糖尿病、高血壓病患者比例顯著增高，該結果支持NAFLD組存在肥胖、血脂、血糖、尿酸、血壓等代謝相關指標異常。許多研究關注NAFLD與高血壓病的關系，有的提示NAFLD是高血壓病的獨立危險因素，有的認為高血壓病是NAFLD及肝臟病變進展的獨立危險因素[10-12]。既往研究顯示，NAFLD人群的收縮壓、舒張壓均可高于非NAFLD人群，部分研究顯示，NAFLD患者只有舒張壓升高[13-14]。本研究中，NAFLD的外周血壓，無論是收縮壓還是舒張壓，均顯著高于非NAFLD患者，與文獻報道一致。

NAFLD與CAP的相關研究較少，一項在青春期人群中的研究顯示，NAFLD患者的bSBP，bDBP，cSBP和cDBP均高于正常對照組，當校正了肥胖因素后，無論是外周血壓還是CAP，都與NAFLD不再相關[15]。本研究顯示，NAFLD患者的cSBP和cDBP顯著增大，與文獻報道一致。但cPP和增壓指數并未增大，這不能用動脈硬化來解釋，是否還有其他的因素，值得進一步探討。另外，文獻報道，尿酸、ALT、GGT等血液生化指標可以預測NAFLD的發生[16-17]。本研究將這些因素及性別、年齡、BMI、糖尿病病史、血脂、吸煙史、飲酒史、CVD家族史、cSBP和cDBP等因素納入回歸分析，結果顯示，糖尿病、BMI、cDBP、CVD家族史和甘油三酯與NAFLD相關，說明cDBP是NAFLD的影響因素之一。提示在NAFLD的發生發展過程中，不僅要關注BMI、血糖和血脂的控制情況，也要控制好cDBP。另外，本研究只是單中心的研究，入組患者可能存在一定的偏倚，需要多中心大樣本的研究進一步證實此結論。