超聲引導星狀神經節阻滯在老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

陳 鷺，梁 敏，鄭如潔，吳海玲，林財珠

隨著社會人口老齡化進程加快，老年冠心病患者也日趨增多，該類患者行麻醉和手術的并發癥及死亡率顯著高于心功能正常者，主要與圍術期心交感神經亢進和心臟儲備功能下降有關，故如何有效保護老年冠心病患者圍術期的心臟功能及調控心交感神經活性值得探討[1-2]。研究表明，星狀神經節阻滯(stellate ganglion block, SGB)可調節患者自主神經系統，具有控制應激和心臟保護等作用，有利于改善心肌灌注和維持血流動力學平穩[3]。近年來，超聲引導定位下進行精確神經阻滯，使得SGB在麻醉和疼痛治療領域的應用更加廣泛[4-5]。本研究擬評價超聲引導SGB用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期的循環功能、交感活性和應激狀態，旨在找到一種更適合老年冠心病患者的麻醉方法，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年8月-2018年2月擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者50例，男性29例，女性21例，年齡(78.1±7.2)歲(70～88歲)，體質量(60.3±6.4)kg(55～78 kg)，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。納入標準：擇期行腹腔鏡膽囊切除術、術前診斷合并老年冠心病、美國紐約心臟病學會(New York Heart Association, NYHA)分級≤Ⅱ級的全麻患者。排除標準：阻滯部位感染等阻滯禁忌證，伴嚴重高血壓病、糖尿病、嚴重臟器功能不全、嚴重電解質紊亂、精神認知異常、過度緊張、煙酒史、精神疾病，對局麻藥有明確藥物過敏史及不同意使用該藥物者。排除標準：術中快速冰凍提示膽囊癌，且需改變手術計劃加行膽囊癌根治術及術中需改行開腹膽囊切除術者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署麻醉知情同意書。

采用電腦隨機數字表法，將50例患者分為SGB+全身麻醉組(SGB組)和生理鹽水注射+全身麻醉組(對照組)，每組25例。兩組患者的一般資料比較差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

BMI：體質量指數； SGB:星狀神經節阻滯.

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術前禁食8 h、禁水2 h。入室后開放靜脈通路，常規監測心電圖、脈搏、血壓、脈搏氧飽和度。兩組患者均于超聲引導下阻滯或對照操作后行常規麻醉誘導，依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，后采用可視喉鏡(KC-B，江蘇科創醫療用品有限公司)行氣管插管。術中采用容量控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，調節呼吸頻率，PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；以2%～3%七氟醚維持麻醉，由實施麻醉的醫師根據臨床血流動力學指標和臨床經驗追加舒芬太尼0.1 μg/kg，經靜脈泵注順阿曲庫銨1～1.5 μg·kg-1·min-1，維持BIS值為40～60；關腹后停用舒芬太尼和順阿曲庫銨，待患者自主呼吸及意識恢復后拔除氣管導管。術后均行患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方為：舒芬太尼2 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數設置為：負荷劑量2 mL，PCA劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.2.2超聲引導下SGB方法 SGB組于麻醉誘導前行右側SGB：仰臥，肩下墊薄枕伸展頸部，常規消毒，采用便攜式超聲儀(M-Turbo，美國SonoSite公司)10 MHz線陣探頭引導。探頭方向與頸部矢狀面成45°夾角，于環狀軟骨水平進針至C6橫突根部頸長肌上。當針尖觸及頸長肌筋膜前緣時，回抽無血、無腦脊液和氣體后，注入0.25%羅哌卡因(批號6500575.77，瑞典AstraZeneca公司)5 mL，在實時超聲下見頸長肌筋膜前緣氣球樣隆起(圖1)，5 min后患者出現霍納綜合癥，代表阻滯成功。對照組在超聲引導下于右側星狀神經節處注射等量生理鹽水。實施超聲引導下SGB操作的麻醉醫師不參與術中麻醉的實施與管理。

1.2.3觀察指標 記錄全身麻醉前(T0)、氣管插管即刻(T1)、手術切皮即刻(T2)、術畢(T3)、術后6 h(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)

箭頭示穿刺針.

及心率(heart rate, HR)的變化以及氣腹和手術時間；記錄穿刺部位血腫、感染、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應。于各時間點收集靜脈血5 mL，應用ELISA法檢測患者血漿腎上腺素(epinephrine, E)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)以及B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)的濃度。

2 結 果

2.1各時間點MAP和HR比較 重復測量方差分析結果表明，兩組間MAP和HR差別均有統計學意義(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc檢驗結果表明，SGB組于T1～T3時間點的MAP和HR均低于對照組，差別均有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組間各時間點MAP和HR比較

1 mmHg=133.3 Pa. MAP：平均動脈壓；HR：心率； SGB:星狀神經節阻滯. 與對照組比較，☆：P<0.05；與T0時間點比較，#：P<0.05.

2.2各時間點血漿E，NE及BNP濃度比較 重復測量方差分析結果表明，兩組間血漿的E和NE濃度差別均有統計學意義(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc結果表明，SGB組患者T1～T3時間點血漿E和NE濃度均低于對照組，差別均有統計學意義(P<0.05)；兩組間血漿BNP濃度差別無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.3不良事件的比較 所有患者均未出現穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等穿刺相關不良反應。

表3 兩組間各時點血漿E，NE及BNP濃度的比較

E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；BNP：B型尿鈉肽. 與對照組比較，☆：P<0.05；與T0時間點比較，#：P<0.05.

3 討 論

老年患者承受圍術期應激的能力明顯降低，心血管源性不良事件的發生率較其他年齡段的人群高，尋求有效的圍術期心臟保護措施可使該類患者獲益。星狀神經節是由第6及第7頸部神經節構成的頸下神經節和第1胸神經節(或第2胸神經節和頸中神經節)融合而成，功能上屬于交感神經系統，發出的節前纖維對心臟的交感神經支配占優勢地位。研究表明，行右側SGB可有效降低心交感神經活性，減少心肌耗氧，而行左側SGB則可引起左心室舒張壓及心肌耗氧量增加[6]。此外，SGB還可通過阻斷NE和神經肽類遞質的釋放而減輕應激性的心肌損傷，同時阻斷傷害性刺激信息的傳入而實現心肌保護作用[7]，故本研究擬評價超聲引導SGB用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期的循環功能、交感活性和應激狀態，為老年患者圍術期應激控制和心肌保護提供依據。

圍術期的有創操作可導致應激反應，引起機體代謝和免疫及血流動力學等發生一系列變化，而應激反應發生時機體首先發生交感神經-腎上腺髓質軸的興奮，導致體內兒茶酚胺增多。E和NE是交感神經興奮后釋放的主要遞質，可收縮冠狀動脈，過度強烈的應激可改變機體的穩態，甚至誘發心肌缺血、心絞痛，并參與心肌再灌注損傷，從而增加圍手術期并發癥的發生率和患者的病死率[2]。前期研究表明，SGB對心肌缺血再灌注損傷有保護作用，其機制主要與SGB可明顯減少心交感神經E和NE的分泌，抑制循環應激反應，從而改善冠狀血管床的擴張能力，改善邊緣區的灌注有關[8]。BNP是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，是心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況，故臨床上被廣泛應用于老年冠心病的診斷療效評價及預后判斷[9]。

全身麻醉氣管插管時喉鏡置入、聲門顯露和氣管導管進入氣管等一系列機械刺激，是引起患者應激和心血管反應的主要原因。前期研究表明，SGB可調節交感神經沖動的傳出，緩解心血管加壓反應，減輕氣管插管時的心血管反應[10]。對于行腹腔鏡手術的老年患者而言，腹腔鏡雖屬于微創手術，但老年人肺的順應性較差，肺通氣量與血液灌流量均減少，術中CO2氣腹后膈肌升高，進一步引起胸內壓升高，靜脈血回流減少，心輸出量減少，導致氧飽和度下降，通氣血流比例失調，冠狀動脈供血供氧減少；此外，PaCO2增高興奮交感神經使兒茶酚胺釋放增加，循環系統興奮性增加，心肌耗氧量增加[11-12]。前期研究表明，SGB可以減輕腹腔鏡膽囊切除術中人工氣腹患者的應激反應，有效抑制血壓升高和心律失常的發生，減輕CO2氣腹后的心血管反應和心肌耗氧量[13]。本研究中，SGB組T1～T4各時間點的MAP和HR以及血漿E和NE濃度均顯著低于對照組，表明右側SGB可以減少應激反應引起的兒茶酚胺釋放，與前期研究結果相似。理論上講，SGB通過調節交感神經活性，有助于心臟功能的改善，但本研究結果顯示，兩組間各時間點BNP的差別均無統計學意義，原因可能在于所有患者圍術期均未出現心衰，故SGB對BNP的影響未顯示出統計學差異。

本研究也存在局限性：(1)依據術中最強應激時刻T0時兩組患者的MAP和HR，計算二者效應量(d)分別為2.3和1.6，取最小d=1.6，α=0.05，n1=n2=25，估算檢驗效能為88.1%。然而，本研究仍為小樣本觀察性研究，所提供的臨床證據質量有限，研究結論有待后期設計嚴謹的前瞻性大樣本臨床研究進一步證實；(2)本研究中實施超聲引導SGB的麻醉醫師雖不參與患者的麻醉實施、管理和數據收集，且實施麻醉的責任麻醉醫師亦不知曉患者分組，但標志SGB成功所表現的Horner綜合征有可能被經驗豐富的麻醉醫師識別；(3)本研究僅觀察至患者術后6 h的指標變化，對患者長期預后的影響仍待研究；(4)本研究實施SGB均為單次右側阻滯，其有效阻滯時間約為4～6 h，圍術期多次阻滯或左、右側交替阻滯是否能為患者帶來更多的獲益尚待研究。

綜上所述，右側星狀神經節阻滯有助于控制應激，維持患者血流動力學穩定，可安全有效的用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術。