淺談如何做好醫療保險檔案管理

楊林

摘 要：醫療保險檔案管理是一門新興的檔案管理業務，相比較其它領域的檔案管理有其獨特的特點和規律，實際工作中不能生拉硬套其它領域的檔案管理模式，必須根據醫療保險工作的特點和運行規律，找出符合實際的檔案管理特性。一、財務工作管理檔案；二、參保管理業務檔案；三、醫療管理業務檔案；四、檔案管理問題；五、檔案銷毀和借閱問題。

關鍵詞：醫療保險；檔案管理；探討

提起檔案管理人們都不陌生，許多人對檔案管理都有個大概的認識，檔案管理學是研究檔案信息系統的運行規律，闡述檔案管理的一般原理的技術和方法的學科，專門從事檔案管理工作者對這門學科應該對其都有比較深刻的研究，并且通過工作實踐探討不同領域檔案管理工作的特點和規律。醫療保險檔案管理是一門新興的檔案管理業務，相比較其它領域的檔案管理有其獨特的特點和規律，實際工作中不能生拉硬套其它領域的檔案管理模式，必須根據醫療保險工作的特點和運行規律，找出符合實際的檔案管理特性。

醫療保險業務檔案，是指醫療保險經辦機構在辦理醫療保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄，其內容包括參保人員基本信息，參保記錄，繳費記錄，就醫病歷資料，醫保報銷記錄，個人賬戶信息等等，這里面既有參保人員的基礎信息，又有財務信息，既有文字資料，也有影像等資料。

醫療保險檔案管理涉及的檔案按照業務分類大致有以下幾類：

1 財務工作管理檔案

（1）各種會計報表（含上報市局和省中心）；

（2）會計每月記錄各種賬本（總賬、分類賬）；

（3）各類會計憑證；

（4）銀行存款賬、現金賬；

（5）各月銀行對賬單。

2 參保管理業務檔案

每年各月的新增人員花名冊、停（退）保人員花名冊、轉移人員花名冊（含接續醫療保險關系人員）、在職轉退休名冊、新參保單位名冊。

（1）新參保單位登記管理檔案：工商營業執照、組織機構代碼證。

（2）新參保人員變動資料檔案：申報表、調函或合同、工資表。

（3）內部調轉變動資料檔案。

（4）停退保人員變動資料檔案：申報表、停退保原因說明、賬戶一次性處理票據。死亡人員退保提供死亡證明。

（5）在職轉退休變動資料檔案：申報表、退休審批表。

3 醫療管理業務檔案

（1）每年各月定點醫療機構監管考核材料和信息反饋檔案。

（2）醫療保險報銷流水賬。

3.1 轉外報銷

A、報銷手續：住院應有轉院審批單、病歷復印件、出院證、住院費用明細單等。

B、三個目錄外自理費用審核。

3.2 異地費用報銷

A、報銷手續：住院應有病歷復印件、出院證、住院費用明細單等。

B、特檢、特治及比例藥、高值等自負比例、三個目錄外自理費用審核。

C、無異地居住審批單。

3.3 慢性病報銷

血透相關資料

3.4 退休報銷及管理

三超處方、連續、連天開藥及高額報銷費用審核。

（3）慢性病人員申報和管理；

（4）外轉的審批和管理。約定醫院轉診情況、辦理時限；

（5）異地居住人員的申報和審批。異地居住辦理登記；

（6）建立外轉住院情況核實記錄本。

4 檔案管理問題

醫療保險業務檔案分類應當按照醫療保險業務經辦的規律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用“年度―業務環節”的方法對醫療保險業務材料進行分類、整理，并及時編制歸檔文件目錄、卷內目錄、案卷目錄、備考表等。負責檔案管理的機構應當對接收的檔案材料及時進行檢查、分類、整理、編號、入庫保管，并及時編制索引目錄。

檔案歸檔時間以年度和月度為單位，原則上應在上年度工作全部辦結后，于下年一季度前集中時間統一立卷歸檔。各崗位工作人員按照檔案分類管理的分工要求，每月對上一個月各種檔案進行歸檔，一般應當于每月10日前完成。

醫療保險經辦機構業務科室需要按照具體要求，按時裝訂各種檔案，對檔案柜進行分類，統一粘貼標簽，強化規范化管理。各種檔案的建立，各本著統一標準，分類管理，建立合理的查詢目錄為原則，進行檔案建立和管理。

保管期限問題，按照檔案管理規定財務檔案中的會計報表需要長期保存。其他財務檔案均為15年。報銷資料（異地、轉院）保存半年，登記資料保存一年。

5 檔案銷毀和借閱問題

檔案銷毀問題。醫療保險經辦機構需要成立檔案管理領導小組，定期對超過保管期限醫療保險檔案進行鑒定。對確無保存價值的檔案進行登記造冊，經中心領導批準后銷毀。銷毀檔案，應指定兩人以上負責監銷，防止檔案遺失和泄密。監銷人要在銷毀清冊上簽字。

檔案借閱和查閱制度問題。醫療保險檔案管理制度規定必須建立醫療保險檔案借閱制度，并根據檔案機密程度，確定不同的檔案借閱審批手續。檔案室內嚴禁煙火和閑雜人員入內。借閱檔案人員要愛護檔案材料，不準隨意涂改、撕毀，不得在查閱檔案時吸煙和靠近墨水瓶，如有毀損現象，要依據情節輕重追究責任。遵守會計檔案的借閱管理制度，本單位人員利用會計檔案時（限于：查閱醫療費原始憑證），必須有單位主管領導簽字后辦理，對外來人員利用會計資料（限于原始醫療費收據），必須持有所在單位介紹信、工作證和本人身份證，個人申請（寫清查找原始票據報銷準確時間和查找原因），單位主管財務領導簽字同意后，方可提供。

結語

綜上所述，科學規范的醫療保險檔案管理只有堅持與時俱進，才能適應新形勢的需要，開創醫療保險檔案管理工作的新局面。科學規范的檔案管理可以不斷地提升醫療保險工作的管理水平，做好檔案的開發和利用工作，不但可以實現檔案管理工作的自身價值，而且可以為經濟發展和社會進步做出應有的貢獻。

參考文獻

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