735株膽汁培養(yǎng)細(xì)菌菌株構(gòu)成及耐藥性分析

劉青華，王成英，宋宇，杜靜，付寶慶

(大慶油田總醫(yī)院感染性疾病科，大慶 163001)

膽道感染尤其是急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，其感染的細(xì)菌主要來源于腸道細(xì)菌的逆行感染[1]。隨著高脂肪、高蛋白飲食習(xí)慣的形成，近年來本地區(qū)膽道感染患者的數(shù)量在逐年增加。為了解本地區(qū)膽道感染患者細(xì)菌菌株構(gòu)成及耐藥性現(xiàn)狀，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，我們對近5年本院膽道感染患者分離的細(xì)菌構(gòu)成及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2014年4月—2018年3月大慶油田總醫(yī)院臨床收治的膽道感染患者膽汁分離的735株細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離株。

1.2 鑒定及藥敏試驗(yàn)

使用法國生物梅里埃公司VITEK2全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)；鑒定使用VITEK2 GN、GP鑒定卡；藥敏試驗(yàn)使用VITEK2 GN-16、GP-67藥敏卡，根據(jù)CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控頻率為每周1次，質(zhì)控菌株為美國Microbiologics公司產(chǎn)品，包括：ATCC25922，ATCC27853，ATCC29212，ATCC29213，ATCC700324，ATCC700327，ATCC34449。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

735位膽道感染患者中，男性422人，女性313人，年齡范圍是22～97歲。20～30年齡段有7人(1%)，31～40年齡段有12人(1.6%)，41～50年齡段有64人(8.7%)，51～60年齡段有134人(18.2%)，61～70年齡段有214人(29.1%)，71～80年齡段有196人(26.7%)，81～90年齡段有102人(13.9%)，91～97年齡段有6人(0.8%)。

2.2 病原菌菌種構(gòu)成

在735株細(xì)菌中，革蘭陰性菌有552株(75.1%)，革蘭陽性菌有183株(24.9%)。分離率前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及屎腸球菌占總數(shù)的56.9%，總共分離出73種細(xì)菌。各病原菌構(gòu)成見表1。

表1 735株膽汁分離細(xì)菌菌株構(gòu)成

2.3 分離率前三位細(xì)菌藥敏變化趨勢

在2014年4月—2018年3月間，膽道分離大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的攜帶率從51.1%降低到35.3%，氨曲南和頭孢吡肟的耐藥率輕度上升，頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢西丁的耐藥率都顯著上升，慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率輕度下降，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率顯著下降。詳見表2。

在2014年4月—2018年3月間，膽道分離肺炎克雷伯菌ESBLs的攜帶率從9.1%升高到35.3%，頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率顯著上升，慶大霉素、妥布霉素的耐藥率輕度升高，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率輕度下降。數(shù)據(jù)詳見表3。

2014年4月—2018年3月間，膽道分離屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、克林霉素及四環(huán)素的耐藥率顯著上升，只有紅霉素的耐藥率從86.1%降低到66.7%。數(shù)據(jù)詳見表4。

3 討論

健康狀態(tài)下人體膽汁是無菌的, 當(dāng)患有膽石癥、梗阻性黃疸、膽道腫瘤等膽道疾病時(shí), 膽汁排泄受阻, 腸道內(nèi)細(xì)菌會逆行進(jìn)入膽道及膽囊而引起感染[1-2]。一般認(rèn)為，引起膽道感染的病原菌主要來源于十二指腸，不同地區(qū)及人群其感染菌種會存在一定差異。本研究數(shù)據(jù)顯示，膽道感染細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌是腸道主要菌群，各細(xì)菌分離率排序與腸道菌群構(gòu)成情況相符，與相關(guān)報(bào)道一致[3-5]，這也間接證明了膽汁細(xì)菌來源于腸道的假說；引起膽道感染的細(xì)菌種類較多，本研究總共分離出73種病原菌，提示膽道感染的病原菌譜是動態(tài)變化的，與相關(guān)報(bào)道一致[6]。

表2 2014—2018年大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢

表3 2014—2018年肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢

表4 2014-2018年屎腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢

從患者性別分布來看，男性422人(57.4%)，女性313人(42.6%)，男性明顯多于女性，可能與男性在肉類、酒類攝入量上明顯高于女性有關(guān)，提示飲食習(xí)慣會影響膽道感染的發(fā)生。從患者年齡分布來看，在41～50歲年齡段開始，膽道感染人數(shù)明顯增加(64人，8.7%)，在61～70年齡段感染人數(shù)達(dá)到高峰(214人，29.1%)，與相關(guān)報(bào)道一致[7]。以40歲為界，在20～40年齡段感染人數(shù)是19人(2.6%)，而在41～97年齡段感染人數(shù)為716人(97.4%)。有研究顯示，隨年齡增長膽總管末端的生理性狹窄會逐年變窄，導(dǎo)致膽汁的排放阻力亦逐年增加[8]；加之人們在40歲后高脂肪、高蛋白食物及酒類的攝入增加，共同導(dǎo)致了本人群膽道感染率的迅速增高。

研究結(jié)果表明，膽道感染分離前三位的革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)、替加環(huán)素及阿米卡星敏感率最高，頭孢他啶、頭孢吡肟敏感率次之，而氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦的敏感率低；慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星對肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌較敏感，對大腸埃希菌敏感率低(陰溝腸桿菌藥敏結(jié)果見表5)。本研究數(shù)據(jù)顯示，盡管大腸埃希菌ESBLs的發(fā)生率在逐年降低(從2014年的51.1% 下降到2017年的35.3%)，但是其對三、四代頭孢菌素及氨曲南的耐藥率卻在逐年上升，從頭孢西丁逐年上升的耐藥率來推斷，頭孢菌素酶可能在本地區(qū)大腸埃希菌中的攜帶率在逐年上升，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。大腸埃希菌在2017年出現(xiàn)了產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株，其亞胺培南耐藥率為2.0%，需要臨床關(guān)注。肺炎克雷伯菌ESBLs的攜帶率在逐年上升(從2014年的9.1% 上升到2017年的35.3%)，2017年還出現(xiàn)了碳青霉烯類耐藥菌株，其亞胺培南耐藥率為3.7%，需要臨床關(guān)注。本研究中膽道感染分離率前三位的革蘭陽性菌，對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素全敏感，奎奴普丁/達(dá)福普汀對屎腸球菌和表皮葡萄球菌較敏感；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星對糞腸球菌和表皮葡萄球菌較敏感；本研究數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌的耐藥形勢嚴(yán)峻，除紅霉素耐藥率呈下降趨勢，其他抗菌藥物耐藥率都呈上升趨勢，需要臨床關(guān)注。

表5 陰溝腸桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果（%）

綜上所述，膽道感染細(xì)菌的菌種構(gòu)成及耐藥情況均在不斷演變中，臨床醫(yī)生應(yīng)做膽汁培養(yǎng)來指導(dǎo)臨床合理用藥，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。