普外科手術病人病灶分泌物細菌培養種類及藥敏分析

劉穎，李希，唐炯

（四川省第二中醫醫院， 成都 610031）

我院普外科手術以腹部臟器手術為主，包括膽囊手術、闌尾手術、結直腸手術等。隨著手術范圍的擴大、手術方式的改變以及抗菌藥物濫用的形勢愈發嚴峻，在不同地區和不同醫院的普外科病灶部位分泌物的細菌譜和藥物敏感性都處于不斷變化的過程中，只有及時了解這種變化趨勢，才能有針對性選用最有效的抗菌藥物進行治療，從而避免耐藥菌不斷產生和蔓延。為此將我院2017年培養陽性的普外科急性膽囊炎手術和急性闌尾炎手術病灶部位分泌物的病原菌分布和藥敏結果作回顧性分析，旨在為普外科術后需繼續接受抗感染治療的患者的合理選用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

收集2017年我院普外科臨床膽囊分泌物標本和闌尾分泌物標本313例，對菌株進行生化鑒定和藥敏試驗。細菌藥敏實驗參照美國的CLSI推薦的標準制定，采用固定的細菌全自動分析儀的藥敏組合，CLSI對耐藥的定義為：常規治療用量不能抑制細菌的生長，最低抑菌濃度高于藥物在血液、體液中可能達到的濃度。313例培養的標本，其中來自男性患者的標本166例，女性147例。患者年齡范圍12～87歲，平均年齡為40.69歲。

2 結果

2.1 病原菌分布

313例闌尾炎和膽囊炎膿性分泌物標準經常規培養后，陽性183例，陽性率為58.47% 。183例標本中，161份標本培養出1種細菌，19份標本培養出2種細菌，1份標本培養出3種細菌，2份標本培養出真菌，混合感染20例，占10.93%。183例標本共培養出206株病原菌，細菌204株，真菌(白色念珠菌)2株，其中革蘭陰性菌 184株 ( 90.20%) ，革蘭陽性菌20株 ( 9.80%)。排在前3位的細菌依次是大腸埃希菌66.67%，肺炎克雷伯菌4.41%、銅綠假單胞菌4.41%。其它還包括弗勞地枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌、聚團腸桿菌、血液鏈球菌等少見細菌。在136株大腸埃希菌中，產超廣譜β-內酰胺酶(Extended Spectrum Beta-Lactamases ，ESBL)大腸埃希菌占31.62%；耐碳青霉烯類(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae，CRE)大腸埃希菌占4.41%（見表1）。

2.2 藥敏結果

大腸埃希菌中非產酶大腸埃希菌的檢出率為63.97%，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢西丁、氯霉素、β-內酰胺含酶抑制劑、碳青霉烯類、左氧氟沙星、二三四代頭孢菌素類、四環素類抗菌藥物耐藥率小于20%；對頭孢唑林、環丙沙星、慶大霉素耐藥率大于20%、小于50%；對氨芐西林、磺胺類抗菌藥物耐藥率大于50%。產ESBL-大腸埃希菌檢出率為31.62%，對阿米卡星、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、碳青霉烯類、四環素類抗菌藥物耐藥率小于20%；對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、氯霉素、頭孢吡肟耐藥率大于20%、小于50%；對氨芐西林、頭孢唑林、喹諾酮類、二、三代頭孢菌素類、慶大霉素、磺胺類抗菌藥物耐藥率大于50%。CRE-大腸埃希菌檢出率為4.41%，對包括頭孢西丁、氯霉素、頭孢吡肟、四環素類、哌拉西林/三唑巴坦耐藥率小于20%；對阿米卡星、頭孢他啶、喹諾酮類、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、替卡西林棒酸耐藥率大于20%，小于50%；對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、一、二、三代頭孢菌素類、慶大霉素、亞胺培南、磺胺類抗菌藥物耐藥率大于50%(見表2)。

其它主要革蘭陰性菌藥敏結果，肺炎克雷伯菌除對青霉素類耐藥率大于50%外，對其余抗菌藥物如阿米卡星、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類等耐藥率菌小于20%。銅綠假單胞菌藥率小于20%的抗菌藥物包括氨基糖苷類、頭孢他啶、喹諾酮類、碳青霉烯類、多黏菌素B、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦；耐藥率大于20%、小于50%的抗菌藥物包括氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，其中還檢出2株耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌，檢出率為22.22%。陰溝腸桿菌耐藥率小于20%的抗菌藥物包括阿米卡星、頭孢他啶、氯霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、碳青霉烯類、四環素類耐藥率大于20%、小于50%的抗菌藥物包括喹諾酮類、頭孢吡肟、慶大霉素；耐藥率大于50%的抗菌藥物包括青霉素類、一、二、三代頭孢菌素類及磺胺類(見表3)。

表1 分離的細菌種類及其構成比(%)

表2 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性

革蘭陽性菌藥敏結果：腸球菌對、鏈霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均小于20%；腸球菌耐藥率大于20%、小于50%的抗菌藥物包括氨芐西林、紅霉素、青霉素、利福平；腸球菌耐藥率大于50%的抗菌藥物包括慶大霉素。鏈球菌對青霉素類、利奈唑胺、萬古霉素、碳青霉素類、左氧氟沙星、第三代頭孢菌素類、四環素類耐藥率均小于20%(見表4)。

3 結論與討論

腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%～10%，其中90% 以上由膽囊結石引起，稱急性結石性膽囊炎。主要致病因素為膽囊管梗阻和細菌感染。致病菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見，其它包括肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等，常并發厭氧菌感染[1-2]。急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，占外科手術的25%[3]和急性結石性膽囊炎相似，急性闌尾炎的致病因素主要為闌尾官腔阻塞和細菌感染，致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌[2]。本研究結果與以上結論一致，引起急性結石性膽囊炎和急性闌尾炎的病原菌主要為革蘭陰桿菌，占90.2%，其中又以大腸埃希菌構成比例最高，占73.91%。而本研究中革蘭陽性菌構成比占10%左右，以腸球菌和鏈球菌為主，其它研究中有以金黃色葡萄球菌構成為主[3]。需要注意的是，臨床中，膽囊分泌物或闌尾腔分泌物的送檢標本通常為病灶部位的膿性分泌物，而膿性分泌物可能只有被巨噬細胞破壞吞噬后的細菌碎片、細菌“尸體”，導致微生物培養的陽性率偏低、甚至培養結果陰性。

大腸埃希菌中非產酶大腸埃希菌對以氨芐西林為代表的青霉素類和以復方磺胺甲噁唑為代表的磺胺類抗菌藥物耐藥率高，耐藥率超過50%，對其余抗菌藥物的敏感性均較高。在培養出的大腸埃希菌中產ESBL大腸埃希菌占31.62%，ESBL由質粒介導能夠水解青霉素類、頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗菌藥物中的β-內酰胺環而使抗菌藥物失活，但不水解頭霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物，其活性可被棒酸、舒巴坦、三唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑所抑制[5-6]。產ESBL大腸埃希菌對氨芐西林(100%)、頭孢唑林(97.67%)、頭孢呋辛 (97.67% )、頭孢曲松(97.67%)、環丙沙星(69.77%)、左氧氟沙星(60.47%)、慶大霉素(51.16%)及復方磺胺甲噁唑(74.42%)的耐藥率高。因此，不含β-內酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素和一、二、三代頭孢菌素類、磺胺類、喹諾酮類等不宜作為治療產ESBL大腸埃希菌感染用藥。如培養提示為產ESBL大腸埃希菌推薦選用頭霉素類(頭孢西丁)、含酶復方β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)，阿米卡星和碳青霉烯類可作二線用藥。臨床工作中，經驗性選用頭孢呋辛、頭孢曲松治療急性結石性膽囊炎和急性闌尾炎是相關指南[6-7]的推薦用藥，若病灶分泌物培養出大腸埃希菌，臨床醫生應遵循藥敏結果選藥，謹慎選用頭孢呋辛、頭孢曲松并及時評估抗感染治療效果。2018上半年，中國細菌耐藥監測網(CHINET)發布了2017年全國的細菌耐藥監測結果[8]。細菌分布顯示，34家成員單位監測總菌株數為190610株，革蘭陰性菌占70.8%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌菌株數排名分列第一、第二、第四位(第三位為不動桿菌屬)。本研究中，培養出的大腸埃希菌占73.91%，對第三代頭孢菌素類(頭孢曲松或頭孢噻肟任一)、喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星任一)及碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一)抗菌藥物的耐藥率分別為：41.9%、39.7%、2.9%，而全國大腸埃希菌對這三類抗菌藥物的平均耐藥率分別為：59.3%、57.0%、2.3%。對比大腸埃希菌的藥敏結果，本院培養出的大腸埃希菌對第三

代頭孢菌素類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率，低于全國平均水平；而對于碳青霉烯類的耐藥率則稍高于全國水平，可能與樣本量少有關。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率可能會呈現上升的趨勢。

表3 其它主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

表4 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

普外科常見病種急性結石性膽囊炎和急性闌尾炎按照相關指導原則、臨床指南的推薦選用抗菌藥物通常有效，但隨著抗菌藥物的大量使用，尤其是抗菌藥物的不合理使用如不必要的延長抗菌藥物使用療程、不恰當的給藥間隔、不恰當的給藥劑量等均可能導致病原菌的變遷，使病原菌耐藥率逐年增加，故需密切關注細菌及耐藥譜的變化，及時根據細菌培養，藥敏結果及患者癥狀、體征調整抗菌藥物。此外，在選用抗菌藥物時還應考慮藥物的藥代動力學特點，患者的肝腎功能，藥物經濟學等多方面因素，為患者提供精準的個體化用藥。