肺炎鏈球菌的臨床分布及耐藥性分析

杜娟，張燦梅，蒙健偉

(大理州人民醫院檢驗科，云南 大理 671000)

肺炎鏈球菌寄居在人上呼吸道，是大葉性肺炎、支氣管肺炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥[1]。為了解其臨床分布特征及對常用抗菌藥物的耐藥現狀，我們收集了236株臨床分離的肺炎鏈球菌作分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2016年11月～2018年12月期間我院臨床標本中分離到的肺炎鏈球菌，去除同一患者在同一部位重復分離的菌株后收集到236株。

1.2 儀器與試劑

Vitek 2 Compact 型細菌鑒定藥敏分析儀及配套的GP鑒定卡、ATB STREP 5藥敏條均為法國梅里埃公司產品。奧普托欣紙片及抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品，血平板及巧克力平板為鄭州安圖生物公司產品。質控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版[2]的要求進行細菌的分離培養及鑒定。臨床送檢標本在0.5h內接種于血平板、巧克力平板，置5%CO2培養箱內孵育18～24h，然后從血平板挑選可疑菌落做革蘭染色，如鏡下為革蘭陽性短鏈球菌形態，則繼續做觸酶試驗及奧普托欣敏感試驗，再用Vitek 2 Compact 型細菌鑒定藥敏分析儀作GP卡的鑒定，鑒定符合肺炎鏈球菌的菌株用ATB STREP 5藥敏條進行藥敏試驗。對于紅霉素、克林霉素、四環素、復方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達福普汀等5種藥物，由于藥敏條濃度梯度孔位設計不足，不能判定中介或耐藥的結果，所以同時進行這5種藥物的紙片擴散法藥敏試驗，與ATB STREP 5的藥敏試驗結果聯合判定。按照2017年版CLSI的標準進行藥敏結果判讀。

1.4 數據統計

數據統計分析采用WHONET5.6統計軟件完成。組間耐藥率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本來源

腦脊液2株(0.8%)，其余234株主要來自痰液標本193株(81.8%)，其余依次為肺泡灌洗液17株(7.2%)，眼角膜組織10株(4.2%)，眼耳分泌物7株(3.0%)，血液5株(2.1%)及胸腔積液2株(0.8%)。

2.2 科室及性別年齡分布

呼吸內科97株(41.1%)、兒科37株(15.7%)、干療科26株(11.0%)、神經內科12株(5.1%)、感染科11株(4.7%)、眼科10株(4.2%)、心胸外科9株(3.8%)、腫瘤科8株(3.4%)、消化科6株(2.5%)、其它科(包括門診、呼吸ICU、內分泌科、急診科、ICU、耳鼻喉科及心內科)20株(8.5%)。男性171株，女性65株。年齡14歲及以下的40株，15歲至50歲的58株，50歲以上的138株。

2.3 藥敏結果

234株非腦膜炎分離株對青霉素、頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/達福普汀高度敏感，未檢出對萬古霉素耐藥的菌株，對復方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素及四環素耐藥現象嚴重。兒童組與成人組各抗菌藥物耐藥率相互比較，頭孢噻肟的耐藥率兒童組高于成人組，差異有統計學意義(P＜0.05)，其它抗菌藥物差異比較無統計學意義。詳細結果如表1所示。兩株腦膜炎分離株對抗菌藥物的耐藥情況為：對復方磺胺甲噁唑、克林霉素和紅霉素均耐藥，對青霉素和四環素各有一株耐藥，對頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、萬古霉素、氯霉素和奎奴普丁/達福普汀均敏感。

3 討論

肺炎鏈球菌通常定植于上呼吸道，當機體免疫力下降時，常侵入下呼吸道引起感染，是社區獲得性肺炎的重要病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥。結果分析顯示肺炎鏈球菌主要分離自下呼吸道標本，其次是眼部標本，因眼部通過鼻淚管與鼻部相通，所以也會引起眼部的感染。病區主要分布在呼吸內科及兒科病房，此類病房中主要是老年及兒童患者，且此類人群免疫力較低下，因而易引起肺炎鏈球菌的感染。文獻亦有報道肺炎鏈球菌主要感染老年和兒童患者[3-4]。

結果顯示肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對青霉素敏感率為92.3%，與文獻報道接近[3]，因其較高的敏感性、較少的毒副作用及低廉的價格，應作為治療首選藥物。在2017年版的CLSI標準中已注明：對于青霉素MIC值≤2μg/mL的非腦膜炎感染分離株的治療，青霉素靜脈給藥劑量對于腎功能正常的成人至少為200萬單位/4h(每日1200萬單位)，對于青霉素MIC值為4μg/mL的中介株，需要的給藥劑量達每日1800-2400萬單位。青霉素MIC值≤0.06μg/mL時可用于治療腦膜炎，則要求靜脈最大劑量給藥(如對于腎功能正常成人至少每4h300萬單位)。因此臨床上如選擇青霉素時，給藥需按要求的劑量和頻次，才能達到最佳療效。另外，肺炎鏈球菌對頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/達福普汀保持較高的敏感性，對萬古霉素耐藥率為零，這些藥物因毒副作用或價格較昂貴，都不適于作為首選藥物。

表1 肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株的藥敏結果(%)

肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環素和復方磺胺甲噁唑高度耐藥，這與文獻報道相似[3,5]。研究認為其對紅霉素高水平耐藥與ermB基因有關，低水平耐藥與mefA基因有關[6]。這些藥物已不適于經驗性用藥。兒童組頭孢噻肟耐藥率高于成人組，可能與本院兒科頭孢菌素類藥物使用較多有關。

本研究中腦膜炎分離株僅有兩株，其中一株對青霉素耐藥。文獻報道[7]腦膜炎分離株對青霉素多為不敏感。此次結果菌株數太少，有待收集更多菌株進一步研究。