下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液中的病原菌及耐藥狀況分析

郝芮，黃永坤，譚力，魯萍，段晶

(1 昆明醫科大學附屬兒童醫院，昆明 650228； 2 昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 650032）

下呼吸道感染(Lower Respiratory Tract Infection, LRTI)是兒童的常見病、多發病，嚴重威脅小兒的健康，近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，致病菌發生變異，細菌耐藥日趨嚴重[1]，及時了解下呼吸道感染病原菌的分布情況及耐藥現狀，對臨床有針對性的抗感染治療及降低死亡率具有重要指導意義。電子支氣管鏡在臨床上的推廣，提高了病原學檢查技術，支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)作為下呼吸道的病原檢測標本更客觀、準確。本研究對昆明醫科大學附屬兒童醫院2017年1月-2017年12月BALF分離出的病原菌分布及其耐藥狀況進行分析總結，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年01月-2017年12月符合下呼吸道感染診斷標準[2]在昆明醫科大學附屬兒童醫院住院行電子支氣管鏡檢查，且送檢支氣管肺泡灌洗液培養陽性的68例患兒作為研究對象。排除標準：①嚴重通氣和/或換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持；②嚴重的心功能減退，心力衰竭及惡性心律失常；③嚴重凝血功能障礙，不能糾正的出血傾向；④有多發性肺大皰破裂風險；⑤嚴重消耗性疾病或狀態[3]。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

符合LRTI診斷標準、且有支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術適應癥[4]、無絕對禁忌癥的患兒于入院后72h內采用奧林巴斯電子支氣管鏡進行檢查，結合胸部影像資料選擇主要的病變部位或者右肺中葉、左肺上葉舌段，用0.9%氯化鈉注射液(37℃ 每次1mL／kg)注入相應肺段，共灌洗3次，立即用負壓吸引器(100mmHg)將BALF回收至滅菌痰液收集器中，于30min內送檢做病原菌培養及藥敏試驗。

1.2.2 提供質控菌株及來源

按照全國臨床檢驗操作規程，將合格的標本接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板(35℃)后放置在5%～7%CO2孵箱培養18～24h，對平皿上可疑的致病菌進行涂片、革蘭染色、顯微鏡下觀察，革蘭陽性菌進行觸酶試驗，革蘭陰性者做氧化酶試驗，可疑致病菌經分純，采用法國生物梅里埃公司ATB半自動微生物分析做細菌鑒定，最后根據培養出的病原菌選擇Kirby-Bauer法、Vitek系統等做藥敏試驗[5]，藥敏試驗以美國臨床實驗室標準化委員會(2016年CLSI)的標準進行判斷。

1.2.3 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義；細菌耐藥性應用世界衛生組織耐藥性監測組提供的軟件WHONET 5.6進行分析。

2 結果

2.1 下呼吸道感染患兒病原菌的分布特點

295例送檢支氣管肺泡灌洗液進行培養的患兒中68例分離到單純的致病菌，陽性率為23%；其中肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)36例(12.2%)、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae，HI)11例(3.7%)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)7例(2.4%)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)5例(1.7%)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella Pneumoniae，Kpn)3例(1%)、大腸埃希菌(Escherichia coli，EC)3例(1%)、鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)2例(0.7%)、弗勞地枸櫞酸桿菌(Citrobacter freundii，CF)1例(0.3%)。68例陽性患兒中，男性44例(14.9%)、女性24例(8.1%)，經統計分析，男性患兒SP的分離率高于女性(χ2=5.783，P＜0.05)； 1～3歲患兒SP的分離率高于其他年齡分段(χ2=11.232，P＜0.05)，結果見表1。

表1 下呼吸道感染患兒病原菌的構成及其在性別、年齡上的分布

2.2 常見致病菌的耐藥狀況

藥敏試驗結果，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達97.2%，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達85.7%，兩者對萬古霉素均敏感；肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率分別為66.7%、33.3%，大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率達66.7%，兩者對亞胺培南的敏感性較高；流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率達45.5%；卡他莫拉菌對氨芐西林的耐藥率高達80%（詳見表2）。

3 討論

在20世紀70年代，兒童LRTI的致病菌以革蘭陽性球菌感染為主，到80年代逐漸演變成以革蘭陰性桿菌為主；近年來隨著抗菌藥物在臨床上的濫用，病原譜及病原菌的耐藥性不斷發生變化，增加了治療難度，因此對LRTI的病原學研究十分必要。既往研究[6]使用的痰標本合格率低，常存在高污染率及口咽部定植菌的影響。本研究通過支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage，BAL)可達遠端的肺泡，采樣范圍廣，且有效避免了上呼吸道雜菌的污染，能真實、客觀的反映兒童下呼吸道感染的病原菌分布狀況，提高了確診率。

研究結果顯示，下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液病原菌的分離率以SP(12.2%)、HI(3.7%)、SA(2.4%)排前三位。由于受到地理環境、經濟條件、抗菌藥物使用狀況、微生態平衡及標本送檢、采集等因素的影響，病原菌流行病學的研究存在很大的差異，胡萍等[7]對2013年-2016年在北京積水潭醫院收治的2016例LRTI患兒進行痰培養或支氣管分泌物培養，檢出的病原菌中革蘭陰性菌占92.9%，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌較為常見。SP被認為是呼吸道感染的首位病原菌，是健康人鼻咽部的常見寄生菌，只有在免疫力下降時才致病，多見于呼吸道病毒感染后的嬰幼兒。本研究顯示，SP在1～3歲(5.8%)、男性(8.1%)患兒的分離率較高。鐘小珍等[8]對深圳市羅湖區人民醫院收治的2639例LRTI患兒病原學分析得出，SP感染好發于年齡≤3歲的男性兒童，與本研究結果相一致。HI是一種無芽孢的革蘭陰性桿菌，也是下呼吸道感染的重要病原菌。有研究表明[9]，因為SP疫苗的問世，導致HI逐漸成為兒童下呼吸道感染的首要致病菌。SA主要定植在人體皮膚表面，是兒童下呼吸道感染最常見的化膿性球菌之一，也是醫院感染和社區下呼吸道感染的重要病原菌。

藥敏結果顯示，SP對紅霉素的耐藥性較高，耐藥原因主要與ermB基因編碼的核糖體靶位點的改變和主動外排機制有關。前瞻性酮內酯泰利霉素耐藥菌追蹤和流行病學(PROTEKT)的耐藥監測數據顯示，SP對大環內酯類藥物的耐藥率為35.8%，亞洲地區為59.3%、法國和西班牙分別為58.1%和57.1%、巴西為36.7%、歐洲為17.2%[10]。SA對青霉素有很高的耐藥性，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，SA的耐藥率逐年上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染已成為全世界難題，其總體分離率在日本為60%、歐洲南部國家34.3%、美國29%、中國21.5%、泰國19%[11]；其耐藥機制是因外源性甲氧西林耐藥決定因子A編碼誘導低親和力青霉素結合蛋白，從而對β-內酰胺類藥物耐藥。Kpn及EC對頭孢呋辛、頭孢曲松也存在耐藥現象，其主要與產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的產生有關。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，對β-內酰胺類抗菌藥物具有較強水解作用，能通過質粒介導在細菌間廣泛傳播，水解頭孢菌素及單環β-內酰胺類藥物而產生多重耐藥。ESBLs的耐藥菌株在全球范圍內形勢嚴峻，東歐地區39%～47%、中國香港29.5%、中國臺灣23.4%、日本3.1%、北歐地區1%～5%[12]。既往氨芐西林曾作為治療HI的首選藥物，有良好的療效，近年來研究[13]發現HI對氨芐西林和復方磺胺甲噁唑的耐藥率呈上升趨勢，其中韓國耐藥率高達58%、中國臺灣56%、美國42%、歐洲地區20%～40%；其耐藥的原因有兩方面：一是與產TEM-1和ROB-1β-內酰胺酶有關，另一機制是細菌細胞壁上一種或多種青霉素結合蛋白(PBPs)發生突變，導致抗菌藥物與PBPs的親和力降低[14]。近年MC耐藥的研究[15]報道日益增加，主要原因是90%以上的MC都產β-內酰胺酶，這樣的高產酶率導致對青霉素類抗生素普遍耐藥，因此臨床上推薦使用廣譜青霉素類及其酶抑制劑的復合劑或對β-內酰胺酶穩定的第二代以上的頭孢菌素類藥物[16]。

表2 常見致病菌的耐藥狀況

綜上所述，下呼吸道感染患兒支氣管肺泡灌洗液病原菌以SP、HI及SA多見，病原菌的不斷變化及耐藥性日益升高，給臨床治療帶來挑戰。支氣管肺泡灌洗液檢查是下呼吸道感染治療中不可或缺的重要手段，臨床應注重支氣管肺泡灌洗液細菌培養及藥敏試驗的開展，根據藥敏結果針對性選擇恰當的抗菌藥物，控制多重耐藥菌的產生。