不同評分模式對經皮腎鏡取石術后結石殘留的預測價值

王曉鋒，杜友懷，孫洪才，鐘 偉

(1.樂山市人民醫院泌尿外科，四川樂山 614000;2. 沐川縣人民醫院泌尿外科，四川沐川 614599)

腎結石是泌尿系統常見疾病，西方國家患病率為5%～15%[1]，國內某地報道發病率為12%[2]。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療該疾病的主要方案，療效相對可靠[3]。但因為結石負荷、分布及集合系統解剖特點的不同，部分患者術后難以避免出現結石殘留，PCNL術后結石殘留發生率約13%～46%[4-5]。采用可靠的指標預測術后結石殘留有助于術前病情評估及醫患溝通，盡管目前已有多個評分系統被用于評估PCNL術后結石殘留[6-7]，但仍未有獲得臨床一致認可的評分系統，這提示臨床仍需開展針對性對比研究。S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分、S-ReSC評分均是常用于評價結石殘留的評分系統，目前尚未有針對性比較上述3種評分系統對結石殘留預測價值的報道，本研究擬重點解決該問題，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2018年1月我院收治的95例腎結石患者為對象。納入標準：年齡≥18歲；術前影像學檢查確診為腎結石，且檢查資料完整；自主接受PCNL治療。排除標準：既往腎結石治療史；非單通道取石；術中意外終止手術。患者中男性68例、女性27例；年齡25～79歲，平均(55.74±11.65)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級32例、Ⅱ級63例；左腎結石51例、右腎結石44例。

1.2 研究方案所有患者均接受PCNL治療，穿刺通道選擇F24單通道，碎石系統采用EMS第4代氣壓彈道聯合超聲碎石系統。手術均由同一名經驗豐富的泌尿外科醫師完成。術前均接受雙側腎計算機斷層平掃(computed tomography，CT)、三維CT腎血管造影檢查，根據影像結果判斷S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分、S-ReSC評分。根據術后30 d腎-輸尿管-膀胱攝影及CT檢測結果判斷結石是否殘留。殘留標準：可見直徑≥4 mm的高密度影[8]。具體觀察指標如下。

1.2.1觀察指標 ①一般資料:包括年齡、性別、體質指數(body mass index, BMI)、病史、既往史等。②手術情況：包括美國麻醉醫師協會分級、目標腎盞、手術時間、術中出血量、術后結石清除情況、住院時間。根據結石清除情況，將患者劃分為清除組與殘留組。其中術中出血量根據紗布重量及吸引器中血液量等計算出。

1.2.2S.T.O.N.E.評分[9]包含5個評分項：S為CT平掃中結石最大橫截面積，按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、≥1 600 mm2分別賦1～4分，該面積由計算機直接生成；T為皮腎通道長度，在CT橫截面上分別測量水平線、45°線、垂直線上結石中心距皮膚的距離，計算平均值，按≤100 mm、>100 mm分別賦1～2分；O為腎積水程度，按無梗阻或輕度積水、中度或重度積水分別賦1～2分；N為結石占據腎盞數，按1～2個、3個、完全鹿角形結石分別賦1～3分；E為結石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分別賦1～2分。上述5項得分之和為S.T.O.N.E.評分，分數越高提示術后結石殘留風險越大(圖1)。

圖1 右腎鑄型結石患者不同S.T.O.N.E.評分的CT平掃圖

A：S.T.O.N.E.評分8分(最大徑線：67 mm×39 mm);B：S.T.O.N.E.評分6分(輸尿管內徑17 mm)。

1.2.3SHA.LIN評分[10]包含6個評分項：S為結石負荷，指最大累及橫截面積，按按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、1 600 mm2分別賦1～4分；H為腎積水程度，按無梗阻或輕度積水、中度積水、重度積水分別賦1～3分；A為結石解剖分布，按中下盞或腎盂結石、腎上盞結石、部分鹿角形結石或腎盞憩室結石、完全鹿角形結石分別賦1～4分；L為穿刺通道長度，在CT橫斷面上測量45°線腎盂中心至皮膚的距離，按≤100 mm、>100 mm分別賦1～2分；I為結石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分別賦1～2分；N為受累腎盞數，按0～2個、≥3個分別賦1～2分。上述6項得分之和為SHA.LIN評分，分數越高提示術后結石殘留風險越大。

1.2.4S-ReSC評分[11]本評分僅考察結石累及部位，設定9個關鍵位置(圖2)，其中1指腎盂，2指腎上盞，3指腎下盞，4指腎上盞前部的腎小盞，5指腎上盞后部的腎小盞，6指腎中盞前部的腎小盞，7指腎中盞后部的腎小盞，8指腎下盞前部的腎小盞，9指腎下盞后部的腎小盞。各關鍵位置受累則計1分，無受累則計0分，總分即為S-ReSC評分，分數越高提示術后結石殘留風險越大。

圖2 S-ReSC評分關鍵部位示意圖

2 結 果

2.1 結石清除情況95例患者中有67例(70.53%)結石清除；28例(29.47%)結石殘留。

2.2 清除組與殘留組臨床資料比較術前檢測指標中，清除組結石最大截面積、最大受累截面積、受累腎盞數均明顯低于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05)；清除組結石分布于中下盞或腎盂者占比明顯高于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05)。術中及術后觀察指標中，清除組手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯少于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 清除組與殘留組3種評分比較

2.3.1S.T.O.N.E.評分比較 95例患者S.T.O.N.E.評分5～11分，經秩和檢驗，清除組該評分明顯低于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1 清除組與殘留組臨床資料對比[例(%)]

表2 清除組與殘留組S.T.O.N.E.評分對比[n(%)]

2.3.2 SHA.LIN評分對比95例患者SHA.LIN評分6～15分，經秩和檢驗，清除組該評分明顯低于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 清除組與殘留組SHA.LIN評分對比[n(%)]

2.3.3S-ReSC評分對比 95例患者S-ReSC評分1～9分，經秩和檢驗，清除組該評分明顯低于殘留組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

2.4 各評分與結石殘留關系的單因素Logistic回歸分析在單因素Logistic回歸分析中，分別納入S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分及S-ReSC評分為自變量，以結石是否殘留為因變量(殘留=1，清除=0)，并調整性別、年齡、BMI、ASA評分、患側、目標腎盞后，S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分及S-ReSC評分仍是結石殘留的危險因素(表5)。

表4 清除組與殘留組S-ReSC評分對比[n(%)]

2.5 各評分對預測結石殘留的ROC曲線分析各評分對預測結石殘留的ROC曲線見圖3，ROC曲線參數見表6，經Hanley&McNeil檢驗，SHA.LIN評分、S-ReSC評分的曲線下面積均明顯高于S.T.O.N.E.評分，差異有統計學意義(Z=4.468，3.523；P<0.001)。

圖3 各評分對預測結石殘留的ROC曲線分析

表5 各評分與結石殘留關系的單因素Logistic回歸分析

變量β值標準誤Wald2P值OR值95%CIS.T.O.N.E.評分1.0050.23518.2490.0002.7321.723～4.333SHA.LIN評分0.7780.15923.9120.0002.1761.593～2.972S-ReSC評分0.8070.16523.8060.0002.2421.621～3.101

表6 各評分對預測結石殘留的ROC曲線參數統計

指標面積標準誤P值95%CI最佳截斷值截斷值敏感度(%)特異度(%)S.T.O.N.E.評分0.8030.0490.0000.706～0.899>8分60.7185.07SHA.LIN評分0.8890.0340.0000.823～0.956>9分85.7183.58S-ReSC評分0.8710.0380.0000.796～0.946>3分82.1479.10

S.T.O.N.E.評分與SHA.LIN評分面積對比，Z=4.468，P<0.001；S.T.O.N.E.評分與S-ReSC評分面積對比，Z=3.523，P<0.001；SHA.LIN評分與S-ReSC評分面積對比，Z=1.463，P=0.144。

3 討 論

PCNL是治療腎結石的重要方案，尤其適宜于體積較大、復雜程度高及鹿角形結石[12]，但仍有部分患者難以通過一次手術徹底清除結石，本研究結石殘留率29.47%，彭泳涵等[13]指出PCNL對非鹿角形結石的清除率約為82.5%，對鹿角形結石的清除率約為56.9%，差異的機制可能與術者操作技能的熟練度有關。結石殘留可能誘發疼痛、感染及梗阻，且可能作為內核引發結石增大再生[14]。術前有效預測結石清除率能夠為制定針對性治療措施提供參考，提高治療的準確度和有效性，但目前仍缺乏臨床廣泛認可的評價碎石難度和預測結石清除效果的指標。

S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分和S-ReSC評分均是近年提出的PCNL術后結石清除效果的預測評分，本研究結果表明上述3項評分系統均能可靠預測PCNL術后結石殘留。本研究清除組S.T.O.N.E.評分明顯低于殘留組，且該評分與術后結石殘留明顯相關(OR=2.732，P<0.001)，與既往報道結論相符，如NOURELDIN等[15]納入155例患者，觀察顯示患者結石清除率71.6%，且S.T.O.N.E.評分與結石清除率、失血量、手術及住院時間顯著相關；KUMSAR等[16]對102例患者的研究顯示S.T.O.N.E.評分與術后并發癥、手術時間、結石清除率顯著相關。本研究清除組SHA.LIN評分明顯低于殘留組，且該評分與術后結石殘留明顯相關(OR=2.176，P<0.001)，提示該指標可用于預測結石殘留，結論與劉亮程等[17]報道相符。本研究清除S-ReSC評分明顯低于殘留組，且該評分與術后結石殘留明顯相關(OR=2.242，P<0.001)，結果與VERNEZ等[18]報道相符。

S.T.O.N.E.與SHA.LIN評分系統均綜合評價了多種可能影響結石殘留的指標，其評分越高，結石復雜性越高，結石清除率就越低[19]。本研究對比顯示，SHA.LIN評分對結石殘留的預測ROC曲線下面積明顯高于S.T.O.N.E.評分，提示前者預測效能更高，與彭國輝等[20]報道結果相符。可能是因為S.T.O.N.E.評分有部分不易控制的評分項目：單純性腎盂結石的腎盞結石數量評分不易計算、測量結石CT值的選區范圍不清、皮腎通道距離的測量選擇點不清等。而SHA.LIN評分系統基于上述S.T.O.N.E.評分系統的不足，做出了針對性改進，因此預測效能更高。

S.T.O.N.E.與SHA.LIN評分系統均較復雜，而S-ReSC評分則大幅簡化了操作，其僅涉及結石累及部位，不考慮結石大小和數量，但與結石的其他特征如結石的總體積、累積腎盞數等同樣有相關性，復雜結石如腎盂+多腎盞累及、完全鹿角形結石等均可以使用3～9分精確計算。本研究顯示S-ReSC評分預測結石殘留的ROC曲線下面積0.871，與植凡等[21]報道的0.885接近。對比顯示，S-ReSC評分效能明顯高于S.T.O.N.E.，而與SHA.LIN評分接近，提示其能夠很好地預測結石殘留。

綜上，S.T.O.N.E.評分、SHA.LIN評分、S-ReSC評分均能夠預測PCNL術后結石殘留清除情況，且SHA.LIN評分、S-ReSC評分的預測價值優于S.T.O.N.E.評分。但本研究樣本量減少，且未能分析上述評分與手術相關指標及術后并發癥的關系，均有待后續研究補充。