顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術治療睪丸腫瘤的臨床價值

茆 飛，王恒兵，牛曉兵，冀 魯，傅廣波

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院泌尿外科，江蘇淮安 223300)

既往報道中臨床睪丸腫瘤患者較少見，其中睪丸良性腫瘤僅占睪丸腫瘤的1%～3.5%[1]。近期研究發現超過2/3無臨床癥狀的睪丸腫瘤(<2 cm)病理學檢查為良性[2]，其中微小睪丸腫瘤(<5 mm)良性率更達到80%[3]；同時有研究發現兒童及青少年睪丸良性腫瘤的發病率顯著高于成人，其病理類型及臨床預后與成人存在顯著差異[4-5]。隨著治療睪丸腫瘤的手術發展，顯微鏡的應用及術中快速病理的發展，使微創、精準及保留睪丸手術具有較高的臨床價值。

對我院2010年1月至2017年10月就診的睪丸腫瘤患者進行統計共34例，其中手術切除后病理示為良性腫瘤約占26%。近3年來我院針對術前檢查考慮睪丸良性腫瘤部分的患者行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術，結合術中、術后病理結果及隨訪，結合臨床資料及文獻進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者10例，已婚2例，年齡7個月～64歲。病變均為單側，左側5例，右側5例。所有患者均為自行偶然觸及無痛性睪丸腫塊入院，病程1個月至3年。其中3例為1歲左右嬰幼兒，3例為未婚青年。術前完善各項相關檢查，包括B超、陰囊磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)等。1例嬰幼兒患者家長及2例育齡患者均主動要求盡可能保留睪丸組織，術前均簽署知情同意書。術后門診隨訪睪丸彩超、AFP及HCG等。

1.2 手術方法成人選擇椎管內麻醉，嬰幼兒均為全身麻醉。其中2例行睪丸部分切除術，3例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術，5例行根治性睪丸切除術。顯微鏡下手術方式為陰囊外側縱行切口，切開皮膚及皮下組織，將患側睪丸暴露于切口外，注意避免擠壓睪丸，在顯微鏡下用顯微器械沿腫瘤包膜邊緣剝離腫瘤，距離腫瘤2 mm處行梭形切口，切除腫塊后送病理行冰凍快遞病理檢查，證實腫瘤良性后縫合睪丸組織并還納陰囊內，逐層縫合。

2 結 果

患者術前皆行B超、盆腔MRI、AFP、HCG等相關檢查，對術前高度懷疑良性腫瘤患者術中行腫瘤切除后行快速病理檢查。檢查結果顯示良性腫瘤后其中2 例行睪丸部分切除術，3 例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術，以及5例睪丸根治切除術，術中快速病理結果與術后病理相符合；術前檢查考慮惡性腫瘤患者行睪丸根治性切除術，術后部分患者根據病理結果進一步行放射治療。術后隨訪復查良性腫瘤患者均恢復良好，無復發及轉移，詳見表1。

表1 患者睪丸腫瘤類型及手術方式

睪丸腫瘤病理類型例數HCG測定(0～5.3μg/L)AFP測定(0～13.4U/L)彩超及盆腔MRI陽性發現術中快速病理手術方式預后隨訪患側睪丸保留情況表皮樣囊腫4≤0.1≤0.91++①(2例)+②(2例)長期存活是畸胎瘤10.140.43++①長期存活是卵黃囊瘤10.71500+-③長期存活否表皮樣癌10.13.18+-③長期存活否精原細胞瘤2≤8.43.26+-③長期存活否性索間質腫瘤10.14.14+-③長期存活否

①顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術； ②睪丸腫瘤部分切除術； ③睪丸根治性切除術。

3 討 論

睪丸腫瘤系青年男性泌尿系統中較為常見的惡性腫瘤，其發病原因尚不明確，腫瘤成分復雜，具有多樣的組織學結構。既往報道中良性腫瘤在睪丸腫瘤中僅占1%，由于擔心腫瘤擴散及抗精子抗體的產生，術前穿刺活檢及術中探查在睪丸腫瘤良惡性的治療中并不提倡。故睪丸腫瘤根治性切除術為目前臨床中常見的治療方案。

近年來國內外報道發現睪丸良性腫瘤發病并不少見，尤其在嬰幼兒及青春期患者中睪丸良性腫瘤的比例遠超過既往認知[5]，且睪丸惡性腫瘤手術根治切除結合放療及化療，患者5年生存率可達到95%以上[6]。隨著男性生育能力的不斷下降[7]，已證實睪丸容量與精液質量密切相關[8-9]，以及保留睪丸手術具有顯著提高青少年患者術后身心健康發展的意義，從而也推動手術治療向微創和精準方向發展，為顯微精準手術進一步發展帶來契機。故術前對睪丸腫瘤的良惡性診斷也顯得尤為重要。

目前睪丸腫瘤術前檢查常見項目主要有性激素、血清睪丸腫瘤標志物AFP及β-HCG、B超、MRI等。目前，超聲檢查是睪丸腫瘤臨床檢查首選及最常用的診斷方法，可根據睪丸腫塊聲像圖特征判斷睪丸腫塊大??；但由于二維彩超難以顯示睪丸腫瘤中微小血管，在睪丸腫瘤良惡性診斷中缺乏臨床依據[10]。近年來,超聲造影技術的發展在睪丸腫瘤的檢查中尤其是鑒別睪丸腫瘤的組織學特性中進入了微循環系統診斷的新階段[11]。臨床中常見睪丸腫瘤主要有畸胎瘤、表皮樣囊腫及精原細胞瘤。睪丸良性畸胎瘤內部無血管，由角化鱗狀上皮成熟后與皮膚附屬器共同組成。超聲造影均無增強表現，但均可見腫塊有包膜界限。而睪丸精原細胞瘤細胞分化良好，病灶增強后與正常組織分界清楚，無明顯腫瘤血管異構性，造影劑注入后在血管中的滯留時間較長，表現為快進慢出，呈均勻性增強。故超聲造影在術前判斷睪丸腫瘤良惡性方面具有一定的參考價值。

性激素、血清睪丸腫瘤標記物AFP及β-HCG檢查睪丸良性腫瘤一般在正常范圍內。睪丸腫塊MRI表現多為睪丸軟組織信號，腫塊的MRI表現主要是通過觀察腫塊的形態特征、信號、強化程度及周圍情況。睪丸惡性腫瘤常伴有腹股溝淋巴結腫大，MRI在判斷是否有淋巴結轉移的準確率達到85%以上[12]。MRI可以有效查看睪丸腫瘤位置及大小，作為術前判斷能否部分切除的有效依據，故MRI在睪丸腫瘤臨床分期及術前鑒別診斷中具有重要臨床意義。

傳統睪丸腫瘤切除手術主要為經腹股溝切口，首先阻斷精索血管后再行腫瘤切除后繼之快速病理檢查，若為良性腫瘤，則縫合睪丸組織；若為惡性腫瘤，則行睪丸根治術，并根據腫瘤的分期考慮術后放化療方案和腹膜后淋巴結清掃術[13]。對保留睪丸手術意見分歧主要在于破壞腫瘤包膜導致腫瘤擴散以及形成精子抗體。顯微鏡下確定腫瘤是否為浸潤性及非浸潤性包膜邊界的鑒定也具有明顯優勢[14]。

目前國內顯微泌尿外科范圍幾乎包括全部泌尿男科疾病，對泌尿外科手術的技術發展及手術范疇具有跨越式意義。顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術的優勢主要體現在10～16倍視野下，借助顯微器械及雙極電凝[13]，可在探查及游離睪丸腫瘤包膜過程中極大避免損傷睪丸血供同時減少電凝系統的熱損傷，降低術后出現血腫及缺血壞死癥狀。睪丸良性腫瘤診斷不僅僅依靠外部檢查，80%的睪丸腫瘤在瘤體直徑≤2 cm時考慮為良性腫瘤，通常也定義為小睪丸腫瘤[14]；而檢查直徑<1 cm 的睪丸腫瘤通常稱為微小腫瘤，瘤體常深藏在睪丸內部，顯微鏡下操作可在有效剜除腫瘤同時盡可能避免損傷正常睪丸組織。而較大的睪丸腫瘤由于睪丸實質長期受壓，常與腫瘤組織界限模糊，在顯微鏡幫助下可以更加清楚地顯示瘤體周邊情況，盡可能保留正常睪丸組織。而瘤體位于睪丸邊緣并與睪丸組織界限清晰時，可用血管鉗鈍性分離完整包膜，顯微鏡下使用雙極電凝止血可盡可能減少正常睪丸組織的熱損傷，降低術后低睪酮血癥的風險[14]。而針對臨床中懷疑惡性腫瘤的患者，可行腹股溝切口阻斷精索，在顯微鏡視野下將腫瘤剜除后行快速冰凍病理檢查，術中冰凍不能確定辜丸腫瘤性質的報道較罕見[15-16]。統計發現顯微鏡下睪丸腫瘤剜除手術時間一般不超過40 min，通過冰水環境降低術側睪丸溫度，仍可處于睪丸生精功能的熱缺血時間內。若冰凍病理示腫瘤為惡性則進一步行睪丸根治性切除術。

隨著?？茩z查的普及，育齡前患者及無癥狀和體征的小睪丸腫瘤檢出率明顯升高，睪丸良性腫瘤的病理類型及預后也改變了既往診療的認知。目前睪丸缺如帶來的生育、性功能減退及社會心理問題也使保留睪丸手術成為研究熱點。微創手術作為外科手術未來發展趨勢，針對睪丸良性腫瘤患者，顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術較傳統手術具有明顯優勢，不僅術中解剖視野清晰，創傷小，可盡可能保留正常睪丸組織，而且同時保留睪丸可為將來患者出現對側睪丸意外時多一份保障；而對睪丸惡性腫瘤患者行顯微鏡下切除術的應用仍需進一步研究探討及論證。本研究例數尚少，在睪丸腫瘤組織學上分析種類相對單一，仍繼續需前瞻性、長期隨訪、控制混雜因素的高質量大樣本臨床對照研究進一步證實。