輸尿管鏡手術相關輸尿管全長離斷的急診原位再植修復4例報告

吳 迪，楊震宇，盛 暢，王光春，姚旭東，郭劍明，齊 雋

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院泌尿外科，上海 200092；2.上海市浦東新區人民醫院泌尿外科，上海 201299；3.同濟大學附屬第十人民醫院泌尿外科，上海 200072；4.復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海 200032)

近年來，泌尿外科醫師作為微創手術的倡導者與踐行者在外科治療方面取得了諸多成果，在推動學科發展的同時使無數患者受益。輸尿管鏡技術在泌尿系結石與腫瘤的診治方面具有重要地位，但在臨床工作中，輸尿管鏡手術過程中亦不乏醫源性損傷的發生。輸尿管全長離斷是一類較為罕見且極為嚴重的與輸尿管鏡手術相關的醫源性損傷，目前對其治療尚缺乏系統性報道，探索安全有效的修復方案意義重大。本文結合上海4家綜合性醫院的相關病例，就輸尿管鏡手術致醫源性輸尿管全長離斷的急診原位再植修復的成功經驗進行分享，以期對此類并發癥的處理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析上海4家綜合性醫院近5年診治的輸尿管鏡手術相關輸尿管全長離斷行急診原位再植修復病例4例的臨床資料，術前平均血肌酐(88.50±8.89)μmol/L，輸尿管平均離斷長度為(21.75±2.99)cm(表1)。

表1 患者的一般資料

項目病例1病例2病例3病例4性別女男男男年齡(歲)53406760術前診斷右輸尿管中段結石左輸尿管上段結石右輸尿管上段結石左輸尿管上段結石術前結石長徑(mm)8888術前腎積水程度輕度輕度輕度輕度術前血肌酐(μmol/L)88.696.176.193.3術前尿路感染有有無無術前ESWL無無無無糖尿病病史有無無無皮質類固醇激素用藥史無無無無輸尿管離斷長度(cm)23251821

ESWL:體外沖擊波碎石術。

1.2 手術方法4例患者均采取以近端輸尿管端端吻合+遠端輸尿管膀胱再植為基礎的輸尿管急診原位修復，具體如下。

1.2.1病例1 將全長離斷的輸尿管保存于盛有預冷生理鹽水的托盤中，取腹直肌外側切口，逐層分離至腹膜后，探查損傷輸尿管，上至原輸尿管腎盂連接處，下至原輸尿管膀胱入口，斜行修剪輸尿管殘端與斷端，4-0可吸收縫線端端吻合，置入2根 F5 雙J管，4-0可吸收縫線將遠側斷端與膀胱吻合，2-0可吸收縫線閉合原輸尿管膀胱開口。縱向切開腹膜后探及大網膜，于升結腸系膜后切開約2 cm裂孔后將大網膜自該孔穿出，將其包繞損傷的輸尿管，并用4-0可吸收縫線縫合固定，經皮留置右腎造瘺管1根。

1.2.2病例2 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，輸尿管再植后行大網膜包繞(方法同上)，術中留置2根雙J管(F4.8/F6)，并行經皮左腎造瘺術。

1.2.3病例3 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，輸尿管再植后行大網膜包繞(方法同上)，術中留置F6 雙J管1根。

1.2.4病例4 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，術中未行大網膜包繞，留置F6雙J管1根。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術期指標記錄 統計患者的輸尿管離斷至修復時間(h)、手術時間(h)及術后住院時間(d)，記錄術中是否行大網膜包繞、經皮腎造瘺和所使用雙J管型號。

1.3.2隨訪相關指標記錄 統計患者的隨訪時間(月)、雙J管留置時間(月)、腎造瘺管留置時間(月)，記錄患者的腎積水程度和血肌酐水平(μmol/L)。

2 結 果

2.1 圍手術期指標患者平均輸尿管離斷至修復時間為(2.63±0.85)(1.5～3.5)h，平均手術時間為(4.75±0.65)(4.0～5.5)h，術中行大網膜包繞3例(75%)，術中均留置雙J管(100%)，行經皮腎造瘺2例(50%)，平均術后住院時間為(13.00±1.41)(12～15) d(表2)。

表2 患者圍手術期指標

圍手術期指標病例1病例2病例3病例4離斷至修復時間(h)2.53.01.53.5手術時間(h)4.55.54.05.0術中大網膜包繞是是是否雙J管型號F5/F5F4.8/F6F6F6經皮腎造瘺是是否否術后住院時間(d)12131512

2.2 隨訪結果患者中位隨訪時間為24(6～54)個月，雙J管平均留置時間為(6.75±1.89)(4～8)個月，腎造瘺管平均留置時間為(7.25±11.41)(0～24)個月，隨訪腎積水程度為輕度2例(50%)、中度2例(50%)(表3、圖1)；4例患者圍手術期及隨訪腎功能總體穩定(圖2)。

圖1 患者術后隨訪影像學結果(病例一)

A：術后1個月，右側順行尿路造影提示右腎僅輕度積水；B：術后9個月，已移除右側雙J管，靜脈腎盂造影提示右腎積水有所減輕；C：術后24個月，CTU提示右腎積水較前減輕；D：術后40個月，已移除右腎造瘺管，CTU提示右腎積水較前進一步減輕。

表3 患者的隨訪資料

隨訪指標病例1病例2病例3病例4隨訪時間(月)5412366雙J管留置時間(月)8874腎造瘺管留置時間(月)245--隨訪腎積水程度輕度中度中度輕度隨訪血肌酐(μmol/L)96.299.5110.0108.5

圖2 患者圍手術期及隨訪的腎功能變化

(紅色虛線為血肌酐參考值上限)

3 討 論

術中突發的輸尿管全長離斷對于術者而言，將其成功修復難度較大，目前國內外可供參考的成功案例鮮有報道，修復失敗將錯失最佳干預時機、顯著影響預后。一般而言，輸尿管損傷部位是修復方法選擇中的關鍵因素[8]：對于近端和中部1/3的輸尿管損傷，多采用輸尿管端端吻合；而遠端1/3的輸尿管損傷可采取輸尿管膀胱再植或膀胱肌瓣輸尿管再植，如吻合張力過大時可同時輔以腰大肌懸吊；當損傷較重、缺損范圍較大時，可考慮行自體腎移植或回腸代輸尿管、結腸代輸尿管、闌尾代輸尿管等替代修復[9]，其中以回腸代輸尿管應用最多，但其仍存在反復感染、腸液阻塞、高氯性代謝性酸中毒以及惡變等并發癥[9-10]，同時手術相對復雜、對技術要求較高，且遠期療效并非十分理想。

理論上講，對于輸尿管全長離斷，原位再植修復與替代修復均為合理選擇，但相比后者，一期完成原位再植修復可最大程度地恢復輸尿管的自然狀態并保留其有效的生理功能，且無替代修復相關的并發癥，實為更理想的臨床決策。GAO等[11]及TANG等[12]各報道1例輸尿管鏡相關輸尿管全長離斷的病例，均于術中行腎盂/輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術，分別隨訪至修復后20個月及34個月，雖分別出現遠端吻合口狹窄及新發結石，但經再次手術治療后均無明顯輸尿管狹窄及腎萎縮。本文報道的4例患者均因輸尿管結石行輸尿管鏡碎石術，術中發生輸尿管鏡相關輸尿管全長離斷，均實施以輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術為基礎的急診原位再植修復，術后及隨訪期間腎功能與腎積水程度總體穩定，提示其可作為同等條件下的急診首選修復方案。但在臨床日常工作中，輸尿管全長離斷后實施原位再植修復可能面臨輸尿管存活率低的不良結局，而選擇替代修復亦存在諸多上述問題，綜合本文分享的4例成功病例，筆者認為對于此類嚴重的醫源性損傷，以下經驗可供借鑒：

①重在預防。文獻報道輸尿管鏡相關醫源性輸尿管損傷的危險因素主要有：患者因素[13-14]，包括解剖異常(狹窄、畸形等)、局部治療史(手術史、放療史、體外震波碎石治療史等)以及感染等；麻醉及藥物因素[15]，包括麻醉過淺致輸尿管松馳度欠佳、患者反射性運動，長期服用皮質類固醇類藥物等；術者因素[16-17]，包括術者經驗不足、操作不規范等。本文所述的4例輸尿管全長離斷的患者中有2例存在術前尿路感染、1例合并糖尿病，均為輸尿管鏡相關輸尿管損傷的高危因素，同時術者輸尿管鏡操作經驗均略顯不足，進鏡受阻時未及時調整至適宜的進鏡角度及力度，且當輸尿管一端發生離斷后未能及時發現或發現后未采取正確的退鏡操作，導致另一端亦發生離斷，從而致使輸尿管全長離斷。鑒于輸尿管全長離斷的嚴重性與修復難度，日常臨床工作中應注意識別此類輸尿管損傷的危險因素，積極采取適宜的預防措施，最大程度地降低其發生風險。

②把握時機。輸尿管損傷的修復時機現仍存在爭議，一般認為：對于術中診斷的輸尿管損傷應立即予以修復；而對于術后延遲診斷的輸尿管損傷，須評判感染狀態，若存在嚴重污染及膿毒血癥，應予延遲修復，若無則應及早實施手術修復[18]。本文4例輸尿管損傷均于術中診斷，并于傷后4 h內(平均2.63 h)實施手術修復，確保處于損傷修復的最佳時機，為后續結構及功能的良好恢復提供了有力保障。因此，對于輸尿管全長離斷可嘗試第一時間實施原位再植修復，為輸尿管自然狀態下連續性與完整性的恢復奠定基礎。

③血供支持。去血管化是輸尿管修復失敗的常見原因，輸尿管的血供主要來源于腎動脈、主動脈及髂內動脈的分支，即不同節段的血供來源不同，因此在輸尿管損傷修復過程中應考慮與相關血管的毗鄰關系，避免誤傷供血血管從而進一步加重輸尿管損傷、影響其有效恢復。大網膜具有可塑性良好、血供豐富等優點，在外科修復，尤其血供重建方面應用廣泛[19]。輸尿管損傷后行原位再植修復時實施大網膜包繞，可最大限度地給予血運支持，從而促進損傷修復后的結構及功能恢復。上述GAO等[11]及TANG等[12]所報道的病例在修復過程中均實施大網膜包繞損傷輸尿管，此外，上海其他醫院有輸尿管損傷修復未采取大網膜包繞而修復失敗的病例，再次證明來自大網膜的血供支持在輸尿管損傷恢復過程中的重要性。本文中有3例患者(75%)于修復手術過程中實施大網膜包繞，有效防止輸尿管損傷的去血管化，為損傷修復及恢復提供了充足的血供，同時并未明顯增加手術時間，故建議在上述修復過程中均實施大網膜包繞，以期達到最佳修復效果。

④充分引流。輸尿管全長離斷修復過程中有效而充分的內外引流不可或缺，且須適時移除，以減少感染等并發癥、促進康復。對于腹膜后引流管，若無尿液持續引出，一般可于術后2～3 d拔除，導尿管可于術后7 d拔除。ZINMAN等[20]研究表明，如果影像學證實輸尿管損傷恢復良好，可于術后4～6周移除雙J管，并于雙J管移除3個月后行影像學評估。目前國內相對較為保守，輸尿管損傷修復所置雙J管多于半年左右移除，本文4例患者平均雙J管留置時間為6.75個月，使其充分發揮內支架與內引流的雙重作用，最大程度地促進損傷愈合、避免狹窄發生。目前認為，經皮腎造瘺利于輸尿管損傷后的恢復[17]，LASK等[21]研究顯示，經皮腎造瘺可使80%的輸尿管損傷患者(16/20)在傷后14～66 d自行恢復。本報道中有2例患者(50%)于修復手術中行經皮腎造瘺，隨訪結果顯示輸尿管損傷恢復良好、腎功能穩定(圖2)，保腎效果優于另2例未行腎造瘺者，故對于輸尿管全長離斷者建議于修復損傷的同時行經皮腎造瘺術，以更好地促進損傷恢復、保護腎功能。

總之，輸尿管鏡相關輸尿管全長離斷雖極為罕見，但因其嚴重性均需手術修復，以輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術為基礎的原位再植修復能夠恢復輸尿管的自然結構與生理功能、有效保護腎功能，且并發癥相對較少，有望成為同等條件下的首選急診修復方法。鑒于本報道樣本量較少，且臨床上較難大量獲取此類病例，輸尿管全長離斷行急診原位再植修復可經可靠的動物實驗進一步驗證其有效性與安全性后再于臨床全面推廣。