“無意義結(jié)石”在輸尿管軟鏡時代的研究進展

徐煜宇，李協(xié)照，蘇鄭明，陳雙星，盛 明，李 遜，陳俊慧，徐桂彬

(廣州醫(yī)科大學：1.附屬第五醫(yī)院泌尿外科；2.研究生院；3.附屬第五醫(yī)院教學管理科，廣東廣州 510700)

腎結(jié)石在我國發(fā)病率約4%～10%，南方地區(qū)高達13%[1]。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，具有結(jié)石清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)勢。對于處理中等大小(<3 cm)的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在很大程度上可以取代體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)及經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，緣于輸尿管軟鏡比體外沖擊波具有更高的結(jié)石清除率，比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有更低的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢[2]。結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)是手術(shù)最為直接的評價指標，雖然傳統(tǒng)上定義“直徑<4 mm的非感染殘余結(jié)石”為臨床上無意義結(jié)石。然而，近年來的研究發(fā)現(xiàn)對于<4 mm的殘余結(jié)石，2年內(nèi)大約有20%的患者會出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀，甚至再次治療。值得我們深思的是，在輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)逐漸盛行的時代下“<4 mm的殘余結(jié)石”能否定義為無意義結(jié)石。本文將檢索并歸納近年來有關(guān)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)術(shù)后殘余結(jié)石的自然史及殘余結(jié)石相關(guān)研究。

1 結(jié)石清除率的定義

傳統(tǒng)上，對于術(shù)后“直徑<4 mm的非感染”殘余結(jié)石認為無意義結(jié)石，即為結(jié)石完全清除狀態(tài)，且這個概念為大多數(shù)學者接受[3]。自1980年以來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及體外超聲波碎石術(shù)的推廣及應用，結(jié)石清除率作為手術(shù)療效最明確的指標一直備受關(guān)注。然而，由于采用檢查設備的不同以及評估時間不一致，導致結(jié)石清除率互不統(tǒng)一。且近年來對“無意義結(jié)石”這個概念逐漸被懷疑，因為接近有40%的無意義結(jié)石患者持續(xù)存在不適癥狀且需要再次接受治療，包括再次手術(shù)或內(nèi)支架管置入等[4]。

2 輸尿管軟鏡術(shù)后無意義殘余結(jié)石的自然史

對于輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石及粉末化結(jié)石的發(fā)生發(fā)展的自然史、排除史、排出時間的研究中，REBUCK 等[5]通過隨訪跟蹤分析了55例輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石≤4 mm的患者資料發(fā)現(xiàn)，平均隨訪周期為18.9個月，發(fā)現(xiàn)大約有19.6%會發(fā)生結(jié)石相關(guān)癥狀，約21.7%患者可自行排除結(jié)石，約58.7%無任何癥狀。在無癥狀組別中，在平均隨訪時間為2.8～33個月的時間里可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小平均從2.7 mm增至3.0 mm。但該研究的不足之處就是欠缺研究這部分發(fā)生結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥患者與當時殘余結(jié)石大小關(guān)系的相關(guān)性分析。而對于粉末化殘余結(jié)石的研究中，KANG等[6]隨訪跟蹤分析了98例患者術(shù)后粉末化殘余結(jié)石(結(jié)石直徑<1 mm)的自然史。在隨訪周期為(18.5±12.9)個月，約40%的患者粉末化結(jié)石可完全排凈，平均排出時間為(9.0±9.3)個月。相比于同期殘余小結(jié)石(結(jié)石直徑<3 mm)患者，粉末化結(jié)石不僅具有排出時間更短、結(jié)石完全排凈比率高，而且有隨訪時間內(nèi)殘余結(jié)石增大速度慢的優(yōu)勢。這結(jié)果還是相對類似與經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)，OSMAN等[7]研究經(jīng)皮腎術(shù)后無意義殘余結(jié)石的自然史，隨訪周期為2年，發(fā)現(xiàn)大約有1/3的患者在2年內(nèi)需要再次手術(shù)治療或其他輔助治療，約1/3的患者殘余結(jié)石可自行排出，剩余患者殘余結(jié)石無任何癥狀。OZGOR等[8]對44例輸尿管軟鏡術(shù)后患者無意義殘余結(jié)石的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的患者在30個月后會有結(jié)石體積變大或者出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀。該研究中所有結(jié)石都被粉碎至1 mm以下，從數(shù)據(jù)分析上來看，可得知，肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30]、術(shù)前結(jié)石體積大(直徑>10 mm)都是術(shù)后殘余結(jié)石相關(guān)癥狀的獨立危險因素。

3 術(shù)后殘余結(jié)石的評估設備及時間選擇

對于輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的復查，常規(guī)包括腹部正位片(kidney-ureter-bladder，KUB)、B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)及計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)檢查等。在這些檢查中，非增強CT是測量殘余結(jié)石最為準確的方法[9]。因此，采用KUB會忽略很多小結(jié)石，這樣會使 “結(jié)石清除率”變得更高[10]。對于術(shù)后復查時間，大部分研究顯示，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率比術(shù)后第1天的結(jié)石清除率更高。這源于更長的結(jié)石排出時間[11]。

4 幾種預測輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的評分系統(tǒng)

4.1 RUSS系統(tǒng)RESORLU 等[12]通過回顧性分析207例輸尿管軟鏡患者的年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)目、下盞角的角度、異常解剖等因數(shù)，單因素分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)石的大小、位置、成分、數(shù)目、腎臟解剖異常等對結(jié)石清除率具有統(tǒng)計學意義；多因素分析則剔除了結(jié)石位置這個因素，同時結(jié)石成份應該排除在外，因為術(shù)前并無法知道結(jié)石成分。該研究提示，依據(jù)這些因素可以有效地預測患者的結(jié)石清除率，并為患者的手術(shù)策略做更好地選擇。RUSS系統(tǒng)采用4個方面權(quán)重計分來評估結(jié)石清除率的可能性：①結(jié)石最大直徑>20 mm；②下盞結(jié)石且腎下盞盞頸角(infundibulopelvic angle,IPA)<45°；③結(jié)石數(shù)目分布多于一個腎盞；④腎盞異常解剖(包括馬蹄腎、腎臟異位)。符合條件記為1分，否則為0分，等級為0、1、2、≥3分，結(jié)石清除率分別為97.1%、85.4%、70%、27.2%。然而，有趣的是在這個研究中，結(jié)石位置認為與結(jié)石清除率無關(guān)。該研究認為結(jié)石最大直徑<1 mm為術(shù)后無意義結(jié)石定義。

4.2 改良“S-ReSC”評分系統(tǒng)JUNG等[13]將腎臟各腎盞進行劃區(qū)評分：首先對結(jié)石的大體位置進行計分：腎盂為記為1,腎上盞記為2，腎下盞記為3。其次在將腎盞分為前后組盞，上盞前組為記為4，上盞后組為記為5，中盞前組為記為6，中盞后組為記為7，下盞前組為記為8，下盞后組為記為9。例如，下盞后組結(jié)石則記為(3，9)，3+9=12分。研究發(fā)現(xiàn)改良“S-ReSC”評分系統(tǒng)與“RUSS系統(tǒng)”兩者之間擬合度較高。該研究中結(jié)石清除率與評分之間的相關(guān)性為低級別(1～2分)為94.3%；中級別(3～4分)為84.0%；高級別(5～12分)為45.5%。

4.3 R.I.R.S.評分系統(tǒng)R.I.R.S.評分系統(tǒng)納入4個相關(guān)指標，包括“結(jié)石CT值、下盞結(jié)石與否、下盞長度、結(jié)石負荷。對4個指標進行評分：結(jié)石CT值小于1 000記為1分；CT值大于1 000記為2分；非下盞結(jié)石記為1分；腎下盞角度大于30°記為2分；腎下盞角度小于30°記為3分。下盞盞頸長度小于25 mm記為1分，下盞盞頸長度大于25 mm記為2分。結(jié)石負荷小于10 mm記為1分；結(jié)石介于10～20 mm記為2分。最終得分將每項指標得分相加。XIAO等[14]通過研究分析382例患者術(shù)前得分與術(shù)后結(jié)石清除率之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：得分4～5分為輕度，在6～8分為中度，9～10分為重度，其對應的預測結(jié)石清除率分別為99.1%、75.4%、14.3%。認為該評分系統(tǒng)不僅可以更準確術(shù)前評估結(jié)石清除率，而且相比于前兩個評分系統(tǒng)更為簡單可行(表1)。

表1 三種軟鏡預測結(jié)石清除率評分系統(tǒng)比較

評分系統(tǒng) 權(quán)重評分根據(jù)評分相應的結(jié)石清除率RUSS評分系統(tǒng)符合條件記為1分,否則為0分,等級為0、1、2、≥3分,將對應的項目評分相加。0分:97.1%1分:85.4%2分:70%3分:27.2%改良“S-ReSC”系統(tǒng)計分為“大體位置得分”+“前后組盞得分”。低級別(1～2分):94.3%中級別(3～4分):84.0%高級別(5～12分):45.5%R.I.R.S評分系統(tǒng)計分為每項指標得分相加。輕度(4～5分):99.1%中度(6～8分):75.4%重度(9～10分):14.3%

5 總結(jié)與展望

其實在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的過程中結(jié)石在電子軟鏡放大作用下，以280 μm鈥激光與鏡子相比，視野中4 mm結(jié)石約是鈥激光10余倍。大部分情況下都是將結(jié)石粉碎至與鈥激光大小相近。殘余結(jié)石約在0.5～1 mm之間，遠小于4 mm這個無意義殘余結(jié)石定義。

KANG等[6]認為單純的結(jié)石粉末化仍未能預測術(shù)后殘余結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中使用套石網(wǎng)籃將殘余結(jié)石盡可能一一掏除是一種比較理想有效的手術(shù)策略。

回顧及總結(jié)以上的文獻，可以發(fā)現(xiàn)對于<4 mm的殘余結(jié)石，大約有1/3的患者會出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥。那么殘余結(jié)石體積越小，自行排除的可能性則更大，結(jié)石再次增大速度越慢。其次，對于輸尿管軟鏡術(shù)后粉末化碎石的自然史，雖然有部分研究顯示粉末化碎石與“主動取石”具有同等效果[15-16]，仍然缺少大樣本的數(shù)據(jù)。結(jié)石清除率這一標準暫未完全統(tǒng)一的情況，結(jié)合大部分文獻，我們可以認為術(shù)后1個月殘余結(jié)石<2 mm可能將會是大家越來越認可的標準[17]。

總的來說，按筆者及其團隊的經(jīng)驗認為：對于結(jié)石CT值(Hu)小于700的結(jié)石，例如尿酸結(jié)石等易碎結(jié)石，宜采用粉末化碎石，因為此類結(jié)石易于打碎，二是直接粉末化結(jié)石比套取結(jié)石花費更短時間；而對于結(jié)石CT值(Hu)大于1 000的結(jié)石，宜采用碎塊化，因結(jié)石密度大，不易粉末化，激光激發(fā)過程結(jié)石“跳動”現(xiàn)象明顯，其次是直接套取適宜大小結(jié)石比粉末化時間更短。