超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術在治療小兒輸尿管末端梗阻中的應用(附光盤)

范登信

(安徽省兒童醫院泌尿外科，安徽合肥 230051)

單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single site surgery，LESS)利用臍部自身皺褶的形態特點，術后腹壁基本無可見的切口瘢痕。小兒由于其體徑短、組織層次薄弱、器官小，非常適合單孔腹腔鏡手術的操作[1]。據國內外的文獻統計，經臍單孔腹腔鏡手術，臍部切口多需要2～3 cm，小兒的臍孔一般較小，多數很難完全掩蓋切口痕跡[2-4]。為了規范化發展，作者將LESS分為3類：標準通道(1.5～2 cm)、微通道(1～1.5 cm)、超微通道(0.5～1 cm)，提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(Micro-LESS)這一概念。標準通道單孔腹腔鏡手術主要應用于毀損性手術和初學者，微通道、超微通道單孔腹腔鏡手術則主要應用于重建手術和操作技術熟練者。

小兒輸尿管末端梗阻常見原因為狹窄、瓣膜、遠端動力障礙、囊腫等，如果有反復發作癥狀、腎盂輸尿管進行性擴張、腎功能進行性損害、合并結石等情況，則需要進行干預[5-7]。既往開放Cohen法輸尿管膀胱再植一直是治療小兒輸尿管末端梗阻的經典方法，隨著微創技術的發展，氣膀胱Cohen法輸尿管膀胱再植，腹腔鏡膀胱外途徑輸尿管再植(Lich-Gregoir法)逐漸廣泛應用起來，但單孔腹腔鏡技術應用于小兒輸尿管再植目前尚未見文獻報道[8]。作者自2017年以來采用超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(Micro-LESS-L-G)處理小兒輸尿管末端梗阻，取得了很好的治療效果和美容效果，現予以總結、介紹，以期廣泛推廣。

1 超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(Micro-LESS-L-G)的手術方法

全麻生效后，仰臥位，臀部墊高，常規消毒鋪巾，植入導尿管。取臍皺褶內切口約1 cm，切開皮下組織后稍向下潛行，于兩臍動脈間鈍性分離進入腹腔，擴大切口約容納食指尖大小，臍環較小者需向兩側稍切開以擴大切口。植入自制手套Port(內環3 cm并系牽引線，外環9 cm，6號半手套，3個5 mm戳卡)，建立氣腹，CO2氣腹壓6～13 mmHg，取頭低足高位，術者位于患兒頭部操作，扶鏡手位于左側。

左手3 mm分離鉗(長度330 mm)，右手超聲刀，經Port植入腹腔后左右交叉操作。觀察擴張的輸尿管，于近膀胱處切開后腹膜，將輸尿管向膀胱開口處游離，推開輸精管或子宮動脈，暴露梗阻段，超聲刀切斷之，殘端4-0可吸收線縫扎，修剪斷端。經導尿管注入生理鹽水充盈膀胱，2-0帶針慕絲線經腹壁穿入腹腔，將患側膀胱懸吊于腹壁。于患側膀胱原輸尿管開口上方(跨過輸精管或子宮動脈)1～2 cm處斜向外側做一長約3～5 cm切口，以超聲刀切開膀胱肌層，而后沿膨出的膀胱黏膜表面將肌層向兩側鈍性分離，寬約2 cm。于膨出的膀胱黏膜最低位切開，觀察輸尿管正位后，用5-0可吸收線將其斷端于膀胱黏膜開口吻合，后壁吻合后，將D-J管經吸引器鞘管自Port植入輸尿管上達腎臟，遠端納入膀胱，再吻合前壁。而后用4-0可吸收線連續縫合膀胱肌層，將輸尿管包埋在黏膜下隧道內約3 cm長，穿出的輸尿管與膀胱肌層固定。去除牽引線，吸引盆腔液體。牽拉內環牽引線取出手套Port，自切口留置盆腔引流管。逐層關閉切口。見圖1。

圖1 標準器械超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術

A：操作器械和手套Port的制備；B：臍部超微通道切口的建立；C：交叉操作外部情況；D：膀胱肌層切開、膀胱黏膜外隧道的建立；E：輸尿管管口膀胱黏膜吻合，交叉打結；F：經吸引器鞘管置入D-J管；G：關閉膀胱肌層隧道后外觀；H：術畢臍部外觀。

2 超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(Micro-LESS-L-G)的體會與要點

2.1 患者的選擇體重指數(body mass index,BMI)超過29 kg/m2的患者，行常規腹腔鏡手術就會比較困難，多數會采用開放手術。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術的器械操作臂會比較長，體重指數較大的患兒施術時操作的靈活性、精準性和有效性會明顯下降，所以BMI為16 kg/m2的患者較合適，當然技法嫻熟后可以適當放寬患者要求。

2.2 器械的選擇為了緩解超微通道狹小的進出路徑帶來的器械內外部的碰撞問題，一般選擇直徑3 mm、長度330 mm的器械，能量設備可以用3 mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3 mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5 mm鏡頭。

2.3 通道器的選擇自制手套單孔通道Port廉價易得，靈活性較好，推薦使用，當然一些商用的單孔通道器很好，只是價格偏高。制作手套Port時，建議采用最小的手套，同時置入通道Port時要注意辨認操作方向，避免扭轉，這樣制作的Port其進入腹腔的通道皺褶會少些，增加了通道空間，減少了器械與通道的摩擦。通道器內環要留置牽引線便于術后取出通道裝置。

2.4 切口的選擇和建立小兒的臍孔直徑一般較小，常規的經臍單孔腹腔鏡手術有時切口掩蓋的不完全，影響了美觀，結合小兒的特點我們采用超微通道技術，將0.5～1 cm的切口完全隱藏在臍部皺褶內。術中根據臍皺褶的長度盡量將切口大小接近1 cm，這樣會增加通道容量而又不破壞臍部美感。有時臍皺褶會較接近臍中部，所以切開皮下時要向下潛行到近臍環處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術后愈合。較瘦的患兒通道可以在兩臍動脈間鈍性分離進腹，稍作通道擴張后就能很好操作。

2.5 術中注意事項輸尿管再植術是否需要裁剪輸尿管，這一點眾說紛紜。作者體會一般不作裁剪，輸尿管直徑超過1 cm時可以適當裁剪，但這個輸尿管直徑是解除梗阻后得到的。Lich-Gregoir法輸尿管有時會有短期的排尿困難，特別是雙側低齡患兒更易出現[9]。患兒沒有特殊情況時年齡建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時，方向斜向后外側，長度3～5 cm(保障3 cm左右的肌層包埋長度)，利用超聲刀時少切多分，減少對膀胱后壁神經的損傷。1例8個月的患兒雙側下段梗阻，反復尿路感染，施術2周后出現排尿費力，1個月后自行緩解。術中D-J管一般經吸引器鞘管自Port植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時可以經尿道植入膀胱，再經吻合口在分離鉗輔助下操作，多能順利完成。當然如果下段輸尿管迂曲擴張較甚，可以適當游離去除，必要時裁剪。

2.6 交叉操作技術的應用單孔腹腔鏡手術的技術挑戰主要是器械碰撞和失三角操作，Micro-LESS則更突出，解決問題的策略要在切口、器械、技法上做文章。切口超過2 cm時操作感受和效率同標準腹腔鏡手術沒什么差異，但嚴重影響了美容效果，這個和單孔腹腔鏡手術的美好初衷是相悖的。采用預彎曲或可彎曲器械會部分緩解以上問題，但其靈活性稍差，學習曲線長，花費高，不利推廣。而且這類器械只有5 mm，要求通道切口至少1 cm左右，有時切口掩蓋得不好。Micro-LESS采用3 mm標準器械經過臍部0.5～1 cm的狹小通道，左右交叉操作，解決了器械碰撞問題，恢復了操作空間、角度，降低了操作難度，提高了效率，保障了完美的術后效果。作者體會是在交叉打結時，張開鉗齒，配合尾部的轉輪，這樣標準器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復了操作三角關系，同時又符合我們使用標準器械的習慣，輕松完成打結任務。

3 結束語

目前單孔腹腔鏡技術已經在外科領域得到一些醫生的認可并實踐，由于其難度較之前的傳統腹腔鏡手術大為增加，因此往往一開始的推廣會受到諸多阻力，但是評定一項技術是否有前途一定不是以醫生難度作為唯一標準的，只要可以給患者帶來好處，受患者喜歡的，就一定可以通過不斷磨礪、克服困難而逐漸得到發展。Micro-LESS經臨床驗證，安全、有效、可行，微創唯美，值得推薦。

附手術光盤：標準器械超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術。