脾動脈支架限流術治療肝硬化門靜脈高壓的實驗研究

趙開飛 譚瑞 蔣國軍 石榮書 韋鑫佩 杜松麗

肝硬化門靜脈高壓是肝病的終末階段，目前內科綜合治療、外科斷流和分流術、介入門體分流術等多種治療手段在肝硬化門靜脈高壓癥的治療中取得不少進展，但無法從根本上治療此病，且治療費用高，遠期效果欠佳。肝移植是肝硬化失代償期唯一有效方法，但肝源嚴重不足，術后需長期服用移植抗排異藥物，絕大多患者不能實施肝移植[1]。肝硬化門靜脈高壓患者肝動脈纖細，血流量明顯減少，而脾動脈異常增粗、迂曲，脾動脈血流量明顯增加，脾動脈血流量的增加在門靜脈高壓中起重要作用[2]。我科采用脾動脈支架限流術治療肝硬化門靜脈高壓術，取得一定效果，現總結如下。

材料與方法

一、試劑與儀器

CCl4(重慶茂業化學試劑有限公司)；食用橄欖油(托雷斯和貝雷斯公司)；苯巴比妥片(山西云鵬制藥有限公司)；75%乙醇(重慶川東化工有限公司)。

二、犬肝硬化門靜脈高壓模型制備

選擇健康雄性家犬10只，體質量10～15 kg。左、右腹腔交替注射40%CCl4橄欖油混合液2 mL/kg，每4天一次，共12周。前兩周給予0.3 g/L苯巴比妥為唯一飲用水，第3周開始給予10%乙醇為唯一飲用水。12周后6只家犬成功完成肝硬化門靜脈高壓動物模型。

三、檢查指標及脾動脈支架置入術

用2.5%戊巴比妥鈉1 mL/kg麻醉家犬，全麻成功后取仰臥位，用軟尺測量其腹部最寬處并測量體質量，將家犬仰臥于DSA手術臺上，抽取股靜脈血送檢肝腎功能。在DSA引導下經皮經肝門靜脈穿插用水柱法測量門靜脈壓力。采用改良Selding，s技術穿插股動脈成功后，引入5 F動脈鞘(COOK公司),沿動脈鞘引入導管導絲插管至腹腔干造影見肝動脈血管分支變細、扭曲，脾動脈增粗，在脾動脈主管放置支架一枚。術畢拔出導管、導絲，局部包扎固定后將家犬搬運到動物實驗中心麻醉復蘇。1周后抽股靜脈血查肝腎功能。并測量犬體質量、腹圍及門靜脈壓力。見圖1、圖2。

圖1 DSA：肝硬化犬肝動脈纖細(紅色箭頭)，脾動脈增粗(黑色箭頭)。

四、統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

圖2DSA犬脾動脈支架植入術后1周(紅色箭頭)，肝動脈血流量增加，脾動脈血流量減少。

結 果

選擇肝硬化門靜脈高壓家犬3條并行脾動脈支架置入術，3條家犬成功復蘇，飲食、活動較術前改善，術前、術后1周犬體質量、腹圍降低。門靜脈壓力較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)較術前降低(P<0.05)。見表1。

討 論

肝硬化門靜脈高壓腹水是肝病的終末階段，預后較差，食管胃底靜脈曲張破裂出血是影響肝硬化患者生存質量及生存時間的主要因素之一[3]。肝移植是肝硬化失代償期唯一有效方法，但肝源嚴重不足，治療費用高，且術后需長期服用移植抗排異藥物，絕大多數患者不能實施肝移植。經頸靜脈門體分流術可降低門靜脈高壓，減少腹水[4]，但術后門靜脈支架易狹窄、阻塞,常發生肝性腦病、肝昏迷[5]，且不能有效延長患者生存時間[6]。探索肝硬化門靜脈高壓腹水治療方案，有望減輕門靜脈高壓，改善肝功能，延緩患者肝功能衰竭，延長患者生存時間。

表1 脾動脈支架置入術前及術后1周犬體質量、腹圍及肝腎功能變化(n=3)

肝硬化門靜脈高壓患者肝動脈血流量明顯減少，而脾動脈血流量明顯增加，脾動脈血流量的增加在門靜脈高壓中起重要作用，因此減少脾動脈血流量可間接降低門靜脈高壓。如何減少脾動脈血流量，減輕脾功能亢進，降低門靜脈高壓，同時增加肝臟血流量，改善肝功能是治療肝硬化的靶點。脾動脈主干彈簧圈截流術可阻斷脾動脈血流，增加肝臟的血液灌注,改善肝功能各項指標[7],但脾動脈主干彈簧圈截流后很快就建立側支循環，再次發生門靜脈高壓、脾功能亢進，限制其在臨床上的運用。脾動脈限流術以40%～70%為宜,既能減少術中、術后出血,又不致引起脾缺血壞死[8]，但外科手術風險高，且對頑固性腹水患者存在手術禁忌。脾切除斷流術后可降低門靜脈壓力，增加肝動脈血流,改善肝功能[9],但脾切除術后常出現門靜脈血栓，可導致肝損傷、消化道出血、肝昏迷，甚至腸缺血、壞死[10]。我科一直在探索脾動脈主干放置支架減少脾動脈血流，同時利用支架置入術后血管內膜增生反應進一步縮小脾動脈管徑，減少脾臟循環血容量，繼而降低門靜脈高壓。通過家犬脾動脈支架置入術后1周，犬體質量、腹圍減少，門靜脈壓力降低，復查肝功能提示肝功能好轉。

總之，脾動脈支架限流術治療肝硬化門靜脈高壓犬可減少脾動脈血流量，減少脾臟有效循環血容量，減少脾靜脈回流，繼而減少門靜脈高壓。同時可增加肝動脈血流量，減少肝臟缺血、缺氧，有利于改善肝功能。本研究資料較少，且術后觀察時間短，可能出現統計數據偏倚，仍需大樣本數據研究。