兒童暴發性心肌炎20例臨床分析

陳歐陽,余潔,譚忠友,姜建渝

(1.重慶三峽中心醫院兒內科；2.重慶三峽中心醫院兒童重癥監護室,重慶 萬州 404000)

暴發性心肌炎(fulminant myocarditis，FMC)是病毒性心肌炎的危重型，起病急驟，進展迅猛，病死率極高。兒童FMC早期臨床表現可隱匿，輔助檢查常缺乏特異性，可迅速出現心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合征等危急重癥而威脅生命。但FMC患兒如能及早被診斷并積極有效的治療，可望獲得良好預后[1]。本文總結分析了重慶三峽中心醫院2013年3月至2018年3月收治的20例FMC患兒的臨床資料及診治經驗，以期有益于提高臨床對FMC早期診斷和治療的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患兒臨床資料來自2013年3月至2018年5月在重慶三峽中心醫院PICU及兒內科住院治療的FMC者，均符合1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學術會議修訂的診斷標準[2]。其中，男性11例，女性9例，年齡1月～14歲，平均年齡7.6歲。<1歲7例，1～6歲3例，>6歲 10例。發病時間為2 h～1周。

1.2 方法

回顧性分析20例FMC患兒的臨床資料，包括臨床表現、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等。

2 結果

2.1 臨床表現

發病前1～2周，14例出現發熱、咳嗽、流涕、氣促等呼吸道表現為前驅癥狀；11例患兒有腹痛、惡心、嘔吐等消化道前驅癥狀。在嬰幼兒，臨床可表現為尖叫、哭鬧、拒奶、吐奶、神萎、面色蒼白、多汗、氣促等；年長兒可表現為頭暈、乏力、神萎、面色差、心悸、胸悶及氣短、心前區不適或疼痛、腹痛、惡心、嘔吐等。入院時可呈現阿斯綜合征、急性心力衰竭、心源性休克、多臟器功能衰竭(MOF)等表現。見表1。

表1 暴發性心肌炎患兒早期臨床表現

2.2 輔助檢查

2.2.1 心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖、X 線檢查、超聲心動圖等檢查 19例心肌酶升高：肌酸激酶(CK) 192～5268 IU/L，肌酸激酶心型同工酶(CKMB)41～643 IU/L；18例肌鈣蛋白I(cTnI)升高：0.2～21 ng/mL。20例心電圖均出現異常，18例超聲心動圖出現異常，8例X線檢查異常。見表2。

2.2.2 病原學檢查 16例患兒行血清病毒抗體檢測，其中5例為陽性，其中柯薩奇病毒-IgM陽性1例，EB病毒-IgM、IgG陽性1例，巨細胞病毒-IgG陽性2例、副流感病毒-IgG 陽性1 例。檢出支原體IgM抗體陽性1例，支原體IgG抗體陽性4例。另大便檢出輪狀病毒抗原陽性1例。

2.3 診斷

本組20例患兒入院時初診誤診為9例(45.0%)，分別為診斷急性上呼吸道感染或肺炎3例，急性胃腸炎4例，顱內感染1例，休克查因1例。11例初診為暴發性心肌炎。本組所有病例結合臨床及輔助檢查，最后診斷為FMC。

表2 暴發性心肌炎患兒輔助檢查結果

2.4 治療及轉歸

確診患兒均予以心電監護、吸氧、充分臥床休息、保持安靜或鎮靜，必要時禁食、靜脈營養、控制液量及輸液速度等一般處理，另予利巴韋林抗病毒、大劑量維生素C清除氧自由基、營養心肌、強心、利尿劑、活血管藥、抗心律失常等對癥處理。16例予大劑量甲潑尼龍(10～20 mg·kg-1·d-1)沖擊治療3～5 d后減停或后續小劑量潑尼松維持并逐漸減停，13例同時予大劑量丙種球蛋白(IVIG)治療。9例因出現呼吸衰竭予以輔助機械通氣。3例因Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ °AVB)并反復阿斯發作且使用藥物不能改善于入院后2 h內即予臨時起搏器植入，其中1例為Ⅲ °AVB并MOF(含心力衰竭、肝衰竭、肝性腦病、腎衰竭)，在予臨時起博穩定血流動力學后行連續性血液凈化治療6次(連續腎臟替代治療+血漿置換)而最終得以存活，出院時遺留少量室性早搏，口服保心藥物等治療隨訪6月早搏消失；另2例起搏器植入者1例恢復良好，1例因MOF死亡。本組20例FMC共死亡5例，放棄治療3例(后期電話隨訪均死亡)，存活12例。死亡病例中，3例入院后24 h內因反復發作惡性心律失常(多形性室速/室顫)致嚴重泵衰竭死亡，1例病程中死于MOF，另1例為無法撤機，最終因心跳呼吸驟停死亡。 12例FMC經前述積極治療后在2～4周痊愈出院，平均住院天數21 d。在應用大劑量激素和IVIG 的13例患者中，11例痊愈，2例死亡。

3 討論

兒童FMC是兒科最常見的危急重癥之一，早期發現并診斷FMC對于提高搶救成功率十分關鍵。FMC缺乏特異性診斷方法，確診主要依靠臨床資料及實驗室檢查，強調綜合分析。FMC患兒早期臨床表現多樣且不典型，易造成早期誤診。本組病例前期表現中最多見者為呼吸道感染癥狀(70%)和消化道感染癥狀(55%)，早期誤診率45%。在兒童FMC病因方面，病毒性感染為多，以呼吸道病毒、腸道病毒、皰疹類病毒為主，其中以柯薩奇病毒乙組常見，多在病毒感染同時或感染后數天發病[3]。本組中16例行血清病毒學檢測，僅柯薩奇、EB病毒-IgM陽性各1例，其余為病毒-IgG陽性。早期血清病毒學檢測陽性率較低的原因考慮可能與樣本數少或檢測方法有關。目前，兒童心內膜、心肌活檢難以開展，仍以血清病原學檢測為主，但早期陽性率不高，故臨床多以是否有前驅病毒性感染病史來協助診斷是否為病毒性心肌炎。

在FMC的早期診斷中，心肌損傷標志物、心電圖、心臟彩超、胸片各具價值，均需結合臨床綜合分析。目前的研究[4-5]認為，cTnI是心肌損傷標志物中診斷心肌損傷特異性最強、窗口期長的首選生物學指標，而CK、CKMB診斷敏感性及特異性低于cTnI，但對判斷預后有一定的臨床價值。本組中所有患兒的早期心肌損傷標志物不同程度升高，提示早期檢測有助于FMC的診斷。而在治療后各項指標均逐步恢復正常，提示可以用于幫助判斷病情恢復情況和預后。本組患兒入院時心電圖檢查均有不同程度異常，且早期復雜多變，提示其敏感性高，特異性低。分析還發現，部分患兒心電圖以傳導阻滯異常為主，其早期心肌損傷標志物升高并不十分明顯，提示這種累及心臟傳導系統的FMC患兒其心電圖的改變可能較肌性損傷后的酶學改變早。本組19例行早期心臟彩超檢查患兒18例異常，半數以上存在心臟擴大表現，以左心系統異常為主，左室射血分數(LVEF)及短軸縮短率(LVFS)在早期動態監測中呈現進行性惡化傾向，而隨著治療恢復逐漸好轉，提示心臟彩超的動態監測非常重要和必要，既有助于早期鑒別排除其它病因導致的心力衰竭，又可為FMC的早期診斷及病情進展、預后判斷提供有價值的信息。

FMC的發病機制主要是感染期病毒對心肌細胞的直接損害和感染后免疫介導的心肌細胞損害。因此，FMC的治療是一個清除病毒、調節免疫的綜合過程[3]。兒童FMC的治療雖缺乏特異性手段，但十分強調早期綜合治療，包括充分臥床休息、心電監護、吸氧、保持安靜或鎮靜、改善心肌代謝和抗氧化、抗病毒和免疫調節治療，抗休克、抗心律失常、保護肝腎腦功能、呼吸機支持等綜合治療。盡管免疫療法治療FMC的作用機制至今仍未闡明，且其使用存在爭議[6-9]，但本組早期應用大劑量激素和IVIG 的13例患者中，僅2例死亡，提示早期采用免疫療法有助于提高搶救成功率。此外，FMC的治療過程中既存在著共性，也有各自的不同。對于有呼吸困難者，及時給予機械通氣，既可以緩解患兒的缺氧狀態，也可以減輕心臟的負擔。對合并Ⅲ °AVB者，起搏器及時植入是關鍵，有報道認為起搏器的植入早晚直接決定搶救的成功率以及影響預后[10]。本組中有3例FMC并Ⅲ°AVB，均在入院后2 h內安裝了臨時起搏器以維持血流動力學，最終2例存活，1例死亡。且存活的1例為EBV感染所致的MOF，以FMC(含Ⅲ °AVB)、急性肝腎功能衰竭、肝性腦病為突出表現，此時單純依靠傳統治療方式已無能為力。基于目前血液凈化成功救治MOF報道[11-12]，通過該患兒采用血液凈化的可行性評估后，及時地植入了臨時起搏器穩定血流動力學，并在傳統治療基礎上后續進行了6次連續血液凈化治療(血漿置換+連續腎臟替代治療)，最終挽救了患兒生命。但另1例FMC并Ⅲ °AVB雖同樣予早期起搏器植入后，血流動力學依然并不穩定，終因沒有贏得血液凈化治療的機會而死于MOF。有研究[13-15]認為，對經過常規治療甚至起搏器支持而血流動力學仍不能穩定者，體外膜肺氧合(ECHO)聯合持續腎臟替代治療是可能是解決問題的好辦法。盡管目前ECHO的應用中面臨著諸如介入時機選擇、并發癥處理、甚至經濟因素等諸多現實問題，但其已為兒童FMC的救治提供了光明的前景。

綜上所述，兒童FMC早期多以心外癥狀為主，表現多樣且不典型，極易被臨床醫生所忽視，其確診主要依靠臨床資料和輔查相結合的綜合分析判斷。目前，FMC尚無特效治療手段，一旦確診應早期積極監護搶救，并應用大劑量IVIG和糖皮質激素，必要時予以機械通氣、臨時心臟起搏以及血液凈化等綜合治療有助于提高搶救成功率。