腔內隔絕術治療胸腹主動脈瘤的效果評估

殷君太，李曉明，牟海德，張本貴

(廣元市中心醫院胸心血管外科，四川 廣元 628000)

胸腹主動脈瘤是常見的一種血管病，當前尚未完全明確其發病機制，認為其與動脈粥樣硬化、年齡相關退行性變有關，以>65歲老年群體為主[1]。隨著我國老齡化程度的加劇，動脈粥樣硬化發病率的增長，胸腹主動脈瘤的發病率逐漸升高[2]。因此，胸腹主動脈瘤的治療方法和手術策略受到了臨床研究的重視。傳統的治療方法為外科開放切除術和人工血管移植，但面臨較高心血管并發癥風險，且手術禁忌癥多，多數老年患者由于合并心、腦、肺、腎等器官病變而無法手術[3]。腔內隔絕術(endovascular aneurysm repair，EVAR)是近年來新發展起來的一種微創介入治療技術，現已逐漸取代了傳統外科手術。通過運用介入的手段，在血管腔內植入人造血管，避免了高速血流對瘤體血管壁的持續性沖擊，從而延緩了血管瘤的發展[4]。該治療技術已取得了滿意的效果，降低了疾病死亡率，逐漸成為治療胸腹主動脈瘤的最佳選擇[5]。為進一步準確評價腔內隔絕術治療胸腹主動瘤的臨床效果，本研究選取80例胸腹主動瘤患者對比分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取廣元市中心醫院2015年12月至2018年12月收治的80例胸腹主動脈瘤患者，其中胸主動脈夾層動脈瘤44例，胸主動脈假性動脈瘤12例，腎下型腹主動脈瘤24例。術后隨訪采用CT和MRI影像學檢查。采用國際隨機字母表法將80例患者分為腔內介入組和開放手術組，每組各40例。腔內介入組中，患者年齡60～87歲，平均(70.72±2.63)歲；男女比例為14∶6。開放手術組中，患者年齡62～88歲，平均年齡為(70.28±2.71)歲；男女比例為14∶6。80例患者中，術前診斷合并高血壓60例，占75.0%；冠心病(包括心肌缺血)32例，占40.0%；糖尿病20例，占20.0%；肺功能異常18例，占22.5%；單側腎動脈狹窄4例，占5.0%；腦卒中病史2例，占2.5%。

排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)心肝腎等重大器官不健全者；(3)未自愿簽署知情同意書者。本次研究經本院醫學倫理會討論批準，獲得研究權限。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術前對患者進行全身檢查，明確合并癥，用藥調節患者的血壓、血糖等指標。指導患者掌握咳嗽和排痰的正確方法，防止術后肺部炎癥出現[6]。開放手術組采用傳統手術治療。腔內介入組給予腔內隔絕術治療，具體操作方法如下：采用國產Micro Port直筒型主動脈覆膜支架系統，由輸送鞘和覆膜血管支架組成，帶有球囊。結合患者的全身情況、合并癥和各項指標，在監視下完成局部麻醉或者全身麻醉。術前患者進行鎮痛、鎮靜，處于仰臥體位，對左上肢和雙側腹股溝區皮膚進行常規清潔消毒，腔內隔絕術在導管室內操作，導管頭位于左鎖骨下動脈開口。根據手術需要，選擇不同角度行胸腹主動脈造影，顯示主動脈真假腔及夾層內膜破裂口，明確瘤體最大直徑和擴張段長度，并確認側椎動脈情況，以使用相應口徑和長度的覆膜支架。給予硝普鈉降低收縮壓至80～100 mmHg，固定內鞘管，緩慢均勻退出外鞘管，支架自動張開，于左鎖骨下動脈開口遠端的正常胸主動脈近端固定，于夾層內膜破裂口以下遠端固定，在透視下根據骨性定位標志釋放覆膜支架，支架完全貼壁，固定。合并心肌梗塞患者先行冠狀動脈造影[7]，再置入支架，胸腹主動脈造影，查看覆膜支架是否覆蓋瘤體和破口位置，選擇適當的支架，經股動脈導入胸腹主脈，采用雙側股總動脈置入釋放系統。根據患者個人病變范圍及病情程度不同，腔內隔絕術的手術時間為1.5～3.5 h，平均 (2.00±0.29)h。手術完成后送至ICU，監測患者血壓和心率。

1.3 判定標準

對兩組患者的臨床治療效果進行對比分析，并比較兩組術后并發癥發生情況及住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腔內介入組患者手術情況

腔內介入組患者共成功置入38個支架，其中3例典型病例已做特殊處理，術后均恢復良好；其中1例主動脈根部瘤+Castor分支動脈瘤的患者，做Button Bentall+Castor分支型主動脈覆膜支架植入手術，見圖1-4。2例Debranch+主動脈覆膜支架植入+腎動脈介入成形治療涉及主動脈“0區”的復雜夾層伴老年患者，做Debranch+主動脈覆膜支架植入+腎動脈介入成形手術，見圖5-8。3例重度肺損傷難以耐受傳統外科手術的慢性復雜主動脈夾層做“煙囪”技術+主動脈覆膜支架植入，見圖9-11。

2.2 臨床效果比較

腔內介入組的臨床有效率高達95.00%，經術后隨訪3年，患者植入支架位置和形態正常，其臨床效果明顯優于開放手術組；腔內介入組術后出現假腔內血栓、截癱、腦梗塞等并發癥發生率為5.00%，開放手術組假腔內血栓4例，截癱2例，腦梗塞6例，并發癥發生率為30.00%，腔內介入組并發癥發生率明顯低于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

2.3 平均住院時間和術后住院時間比較

開放手術組平均住院時間和術后住院時間明顯高于腔內介入組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者平均住院時間和術后住院時間對比

3 討論

臨床研究[8]顯示，胸腹主動脈瘤在年齡>65歲老年群體中的發病率為5.0%～8.0%。傳統治療胸腹主動脈瘤的方法是開胸行夾層動脈瘤切除聯合人造血管置換術，患者面臨的手術風險高，且術后創傷大，并發癥多，病死率較高[9]。臨床研究[10]報道，開放切除術治療胸腹主動脈瘤的病死率約為10.0%，與本次研究結果一致。開放手術組病死患者主要是由于年齡偏大，術后出現大面積腦梗塞，且合并心肺功能不全?，F階段治療胸腹主動脈瘤以腔內隔絕術為主，主要是通過外周表淺動脈植入支架，以阻擋主動脈內高速、高壓血流從破裂口流入夾層假腔，造成假腔內壓力降低，形成血栓[11-12]。而急診手術干預是治療急性 A 型主動脈夾層患者主要手段，通過早期手術治療可以減少并發癥的發生，從而降低早期死亡率，起到了防止動脈瘤破裂的效果[13]。主動脈瘤的發病對象是高齡患者，機體相對脆弱，合并多項常見老年基礎性疾病，因此，術前要對患者進行充分檢查，明確各項手術指征，例如高血壓、糖尿病等基礎性慢性疾病。明確冠心病的患者可通過常規冠狀動脈CTA檢查或者MSCT檢查，避免遠端缺血的危險。

腹主動脈瘤是最常見的大動脈瘤，發病部位多集中于腎動脈下方，并常延伸至腹主動脈分叉[14]。高齡患者全身器官和功能發生衰退，手術的耐受性下降，因此需要操作者熟練手法，盡量縮短手術時長，并選擇適合老年群體的麻醉方式，進行局部麻醉或者全身麻醉，維持血流動力學穩定[15]。尤其對可能發生破裂的動脈瘤應積極治療，適當應用覆膜血管支架，縮小瘤體，防止血栓形成，改善患者生活質量。同時，術后早期康復護理可以增強患者肌肉的收縮能力與血流灌注作用，擴張四周血管，繼而增加回心血量，一定程度上提高術后患者心血管工作效率與心臟儲備能力，保證動脈壓的穩定性[16]。本研究提示，腔內隔絕術治療胸腹主動瘤臨床效果更佳，明顯優于傳統開放手術，且腔內隔絕術應用前景廣闊，彌補了創傷大、并發癥多和出血多等缺點。

綜上，腔內隔絕術治療胸腹主動脈瘤臨床效果顯著，具有創傷小、并發癥少、住院時間短等優點，但需嚴格把握手術指征，該方法療效確切，值得在臨床中推廣應用。