保守治療與手術切開復位治療旋前外旋型踝關節骨折的效果比較

吳永樂　黃田　林鴻亮　李濤

【摘要】 目的：對比旋前外旋型踝關節骨折實施保守治療與手術切開復位治療的效果。方法：選取海南省第二人民醫院骨科2016年4月-2018年7月住院治療的138例旋前外旋型踝關節骨折患者開展研究，按隨機數表法分為保守組（n=69）和切開組（n=69），保守組患者采取保守治療，切開組患者采取手術切開復位治療，對比分析兩組患者的恢復效果及預后情況。結果：切開組骨折愈合時間顯著短于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）;切開組骨折恢復優良率91.3%，顯著高于保守組的75.4%，差異有統計學意義（P<0.05）;切開組治療后6個月的Mazur、AOFAS評分顯著高于保守組，差異有統計學意義（P<0.05）;切開組術后并發癥發生率為1.4%，與保守組的4.3%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：旋前外旋型踝關節骨折采用手術切開復位治療效果優于保守治療，骨折愈合快，損傷修復和功能恢復良好，值得臨床學習借鑒。

【關鍵詞】 旋前外旋型踝關節骨折; 保守治療; 手術切開復位; 骨折愈合; 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）19-0-02

踝關節骨折是臨床常見的骨折類型，旋前外旋型踝關節骨折主要因暴力間接作用于踝關節引起，其常導致踝關節出現螺旋形或腓骨斜形骨折，多合并有嚴重韌帶損傷，嚴重影響患者踝關節功能[1-2]。旋前外旋型踝關節骨折患者軟組織損傷嚴重，且常出現下脛腓聯合分離，患者復位后極易出現再移位狀況，因此，為了更好地提高踝關節功能康復效果，選擇合適的手術方式顯得尤為重要。當前，手法復位保守治療和手術切開復位是目前臨床治療旋前外旋型踝關節骨折常用的方式。為明確兩種手術方式的療效，本研究選取筆者所在醫院骨科2016年4月-2018年7月收治的138例旋前外旋型踝關節骨折患者，分組后分別實施保守治療、手術切開復位治療，現行報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省第二人民醫院骨科2016年4月-2018年7月住院治療的138例旋前外旋型踝關節骨折患者開展研究，（1）納入標準：①依據患者的發病情況、臨床表現、相關的體征、X線及CT等輔助檢查確診為旋前外旋型踝關節骨折者;②一般資料完整者;③意識清晰者;④自愿配合治療。（2）排除標準：①手術治療不耐受者;②其他系統及組織嚴重病變者;③原發性踝關節病變者;④存在糖尿病等相關疾病影響愈合者;⑤開放性骨折者;⑥孕期及哺乳者;⑦中途退出研究、失訪者;⑧精神障礙、治療配合度較差者。患者均簽署知情同意書。本研究征得海南省第二人民醫院醫學倫理委員會審批同意開展。按隨機數表法分為保守組（n=69）和切開組（n=69）。保守組患者中，男、女分別為38、31例;年齡22～72歲，平均（45.3±1.5）歲;骨折分度：Ⅱ度3例，Ⅲ度30例，Ⅳ度36例;切開組患者中，男、女分別為39、30例;年齡20～71歲，平均（45.4±11.2）歲;骨折分度：Ⅱ度4例，Ⅲ度29例，Ⅳ度36例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

保守組患者采用保守治療，對Ⅱ度骨折患者實施石膏外固定處理，對Ⅲ度骨折患者將其膝關節屈曲90°，并將患者骨折后骨外翻、畸形、移位及下脛腓分離狀況實施糾正、矯正，再實施石膏外固定處理;對Ⅳ度骨折患者采取仰臥位，將其膝關節屈曲90°，糾正脛骨后唇移位狀況，并恢復腓骨長度，并對后踝外踝移位狀況、半脫位、距骨腓骨外旋狀況實施糾正處理，隨后將患足內翻，再實施石膏外固定處理。

切開組患者采用手術切開復位治療，對患者進行腰硬聯合麻醉，指導患者采取仰臥位，將患者患側臀部及下肢適當墊高，對Ⅱ度骨折患者實施內側弧形切口，充分顯露患者斷端，將軟組織出現嵌插的部分去除，隨后選擇合適的螺釘進行內固定;對Ⅲ度骨折患者在內側和外側分別行切口，內踝使用螺釘固定，外踝使用鋼板結合螺釘固定。對Ⅳ度骨折患者在內側行弧形切口，在腓骨后外側行另一切口，充分顯露后踝及外踝腓骨遠端，并根據患者實際狀況選擇合適固定物固定，對外踝斜形骨折者，實施鋼板和拉力螺釘固定，內踝使用空心螺釘固定，若患者骨折塊較小，可使用多枚克氏釘固定，術后對患者進行常規止血，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分析患者骨折愈合時間。（2）分析患者骨折恢復效果。治療后6個月評價，優：踝關節功能恢復，無疼痛、無畸形，無骨折部位紅腫，X線檢查示完全復位;良：踝關節功能基本恢復，骨折部位存在輕微疼痛，X線檢查示踝穴正常或內側間隙略寬;可：踝關節功能改善，骨折部位存在疼痛、腫脹，X線檢查示外踝移位<2 mm;差：踝關節腫脹、疼痛，X線檢查有骨性關節炎改變，踝穴間隙不對稱，外踝移位>2 mm[3]。（3）患者踝關節功能恢復情況。在治療前及治療后6個月使用Mazur踝關節評分、踝后足評分系統AOFAS評價，Mazur包括疼痛、行走距離、功能等12項，總分100分;AOFAS包括疼痛（40分）、最大步行距離（5分）、功能和自主活動、支撐狀況（10分）、地面步行（5分）、足部對線（10分）、后足活動（6分）、前后活動（8分）、踝后足穩定性（8分）、反常步態（8分），總分100分，評分越高則表示功能恢復越好[4-5]。（4）分析兩組患者術后并發癥發生狀況。并發癥主要有關節僵硬、踝關節屈曲受等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合時間比較

切開組骨折愈合時間（52.4±6.4）d，顯著短于保守組的（63.3±7.3）d，差異有統計學意義（t=9.326，P=0.000）。

2.2 兩組患者骨折恢復效果比較

切開組骨折恢復優良率顯著高于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者踝關節功能恢復比較

切開組治療后6個月的踝關節Mazur、AOFAS評分較保守組高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者術后并發癥狀況比較

切開組術后出現關節僵硬1例，保守組術后出現關節僵硬1例、踝關節屈曲受限2例，切開組術后并發癥發生率為1.4%，與保守組的4.3%比較，差異無統計學意義（字2=1.030，P=0.310）。

3 討論

旋前外旋型踝關節骨折以患足外翻畸形、外踝從前上沿后下方呈現螺旋走向為主要特點，多在間接暴力下引起，骨折發生后將引起踝關節不穩定，嚴重影響踝關節功能[6]。當前，積極改善患者踝關節功能，促進患者恢復正常活動是治療的重點研究內容。

以往臨床多通過保守治療治療旋前外旋型踝關節骨折，該治療方法較為簡單，通過手法復位促進患者踝關節骨性結構恢復，外固定治療可增強骨折的穩定性，保守治療還可有效避免手術引起的二次創傷，減少對患者骨折部位血運的影響[7-8]。隨著現代外科醫學技術的不斷進步，手術切開復位治療在旋前外旋型踝關節骨折治療中的運用逐漸增多，該手術治療可在直視下進行復位，有效保證復位效果，保證解剖結構恢復。但閉合性損傷患者實施手術治療時，需盡可能在張力性水泡消腫后實施，以減少急性腫脹期手術引起的相關并發癥，降低患者發生感染、皮膚壞死的風險[9-10]。在本次研究中，切開組骨折恢復優良率為91.3%，顯著高于保守組的75.4%，切開組治療后6個月踝關節Mazur、AOFAS評分顯著高于保守組（P<0.05），切開組骨折愈合時間短，療效佳，筆者分析原因認為：切開復位治療可保證復位準確，骨折內固定穩定性更好，且患者術后可以早期進行康復訓練，從而有效促進踝關節功能恢復，改善預后[11-12]。

在此，筆者根據臨床實踐提供兩點建議：（1）踝關節骨折應掌握手術時機，爭取早期手術治療。即在腫脹和水泡發生前手術，一般為傷后6～8 h。（2）踝關節的損傷多數是骨、韌帶和軟組織的復合損傷，治療時應注意統籌兼顧。但韌帶損傷常常被忽視，治療上的失誤可能導致嚴重的后果發生。

綜上所述，旋前外旋型踝關節骨折采用手術切開復位治療效果優于保守治療，骨折愈合快，術后可以早期進行功能鍛煉，有利于損傷的修復和功能的恢復，預后良好，值得臨床學習

借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2019-02-25） （本文編輯：郎序瑩）