兒童外傷性尺橈骨骨性連接的手術(shù)治療

劉仕哲　付桂兵　杜一

【摘要】 目的 探討兒童外傷性尺橈骨骨性連接的手術(shù)治療效果。方法 選取3例外傷性尺橈骨骨性連接患兒作為研究對(duì)象， 均采用手術(shù)治療， 觀察患兒功能恢復(fù)情況。結(jié)果 3例患兒經(jīng)隨訪6個(gè)月～3年（平均18個(gè)月）， 未出現(xiàn)骨性連接復(fù)發(fā)， 術(shù)前平均旋前、旋后角度為8°和5°， 術(shù)后平均旋前、旋后角度為70°和75°。2例前臂旋前為 75°， 1例為60°;2例前臂旋后為 80°， 1例為65°， 功能恢復(fù)滿意。女患兒（7歲）右側(cè)尺橈骨多處粉碎性骨折行切開克氏針內(nèi)固定術(shù)后4 個(gè)月發(fā)生外傷性尺橈骨骨性連接。3例患兒切口均無感染。結(jié)論 前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣能夠有效治療兒童外傷性尺橈骨骨性連接， 避免復(fù)發(fā)， 使得患兒前臂旋轉(zhuǎn)功能改善明顯。

【關(guān)鍵詞】 外傷性尺橈骨骨性連接;兒童;手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.011

Surgical treatment for traumatic radioulnar synostosis in children? ?LIU Shi-zhe， FU Gui-bing， DU Yi. Department One of Orthopaedics， Guangdong Shenzhen Childrens Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the treatment effect of surgical treatment for traumatic radioulnar synostosis in children. Methods? ?3 cases of traumatic radioulnar synostosis were selected as subjects and treated surgically. Observation were made on functional recovery inchildren. Results? ?3 patients were followed up for?6 months to 3 years （mean 18 months）， and there was no recurrence of bony connection. The average preoperative pronation and supination angles were 8° and 5°， and the average postoperative pronation and supination angles were 70° and 75°. 2 cases of forearm pronation angle were 75°， 1 case was 60°， 2 cases of forearm supination angles were 80°， and 1 case was 65°. The function recovery was satisfactory. The female patient （7 years old） developed traumatic radioulnar synostosis 4 months after open Kirschner wire internal fixation for multiple comminuted fractures of the right ulna and radius. There was no infection in all incisions. Conclusion? ?The dorsal fascial fat flap of the forearm is effective in treating traumatic radioulnar synostosis in children， and it can avoid recurrence and improve the rotation function of forearm in children.

【Key words】 Traumatic radioulnar synostosis; Children; Surgical treatment

外傷性尺橈骨骨性連接是一種少見的骨科并發(fā)癥， 尺橈骨間的骨性連接形成使前臂無法進(jìn)行正常的旋前和旋后運(yùn)動(dòng)。手術(shù)切除尺橈骨骨性連接是主要的治療手段， 但切除后采取何種措施才能預(yù)防骨連接復(fù)發(fā)尚存在爭議， 此前有關(guān)于尺橈骨間骨連接治療報(bào)道主要是針對(duì)成年人。而兒童外傷性尺橈骨骨性連接形成的治療報(bào)道比較少見。本文回顧性分析2013～2016年本院3例兒童外傷性尺橈骨骨性連接患兒在切除骨性連接后使用前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣進(jìn)行間隔以預(yù)防骨性連接復(fù)發(fā)的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013～2016年本院3例兒童外傷性尺橈骨骨性連接患兒的臨床資料， 男2例， 女1例;年齡 6～14歲， 平均年齡（8.3±2.5）歲;左側(cè)尺橈骨近端粉碎性骨折1例， 右側(cè)尺橈骨多處粉碎性骨折 1 例， 右側(cè)橈骨頸骨折伴尺骨近端骨折1例;尺橈骨骨性形成時(shí)間術(shù)后 4～6 個(gè)月;切除骨性連接距離首次手術(shù)時(shí)間6～9 個(gè)月， 平均（7.0±0.9）個(gè)月。根據(jù)Vince和Miller分型[1]：Ⅰ型0例（尺橈骨遠(yuǎn)端1/3骨性連接）， Ⅱ型（尺橈骨中1/3骨性連接）1例， Ⅲ型（尺橈骨近端1/3骨性連接）2例。術(shù)前平均旋前、旋后角度為8°和5°。

1. 2 手術(shù)方法 以骨性連接為中心， 作尺背側(cè)切口。在前臂背側(cè)皮下以尺骨為蒂切取前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣， 基底寬保證筋膜脂肪瓣血運(yùn)。將筋膜脂肪瓣由橈側(cè)向尺側(cè)掀起直至尺骨， 保留尺側(cè)筋膜與尺骨連接。然后顯露骨性連接;沿尺橈骨邊緣用骨刀小心切取骨性及部分?jǐn)伩s組織， 尤其在切除尺橈骨近端1/3骨性連接需注意橈神經(jīng)深支。被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂， 直至旋前及旋后運(yùn)動(dòng)正常。徹底沖洗后將前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣由背側(cè)環(huán)繞尺骨， 縫合于前臂掌側(cè)筋膜或骨膜上。切口內(nèi)放置引流管， 常規(guī)縫合。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即開始功能鍛煉， 屈肘90°， 前臂主、被動(dòng)旋前和旋后運(yùn)動(dòng)， 術(shù)后1個(gè)月白天行前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)， 夜間支具固定于最大旋轉(zhuǎn)受限位。每2～3周門診數(shù)字化X線攝影（DR）片復(fù)診。

2 結(jié)果

3例患兒經(jīng)隨訪6 個(gè)月～3 年（平均18個(gè)月）， 未出現(xiàn)骨性連接復(fù)發(fā)， 術(shù)前平均旋前、旋后角度為8°和5°， 術(shù)后平均旋前、旋后角度為70°和75°。2例前臂旋前為 75°， 1例為60°;2例前臂旋后為 80°， 1例為65°， 功能恢復(fù)滿意。見表1。女患兒（7歲）右側(cè)尺橈骨多處粉碎性骨折行切開克氏針內(nèi)固定術(shù)后4 個(gè)月發(fā)生外傷性尺橈骨骨性連接， 見圖1， 圖2。3例患兒切口均無感染。

3 討論

外傷性尺橈骨骨性連接是少見的尺橈骨骨折并發(fā)癥， 且發(fā)生機(jī)制尚不明確。臨床病例可出現(xiàn)在同一平面的尺橈骨雙骨折， 單一的尺骨或橈骨粉碎性骨折。兒童外傷性尺橈骨骨橋連接此前文獻(xiàn)報(bào)道較少， 本文中3例兒童外傷性尺橈骨骨性連接患兒， 2例粉碎性骨折， 1例為橈骨頸骨折骨折近端向尺骨側(cè)移位， 尺橈骨骨間膜破壞， 導(dǎo)致尺橈骨骨性連接。因此切除骨性連接、重建尺橈骨骨間膜阻止異位骨化是預(yù)防手術(shù)切除尺橈骨骨性連接后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

在尺橈骨骨性連接切除后如何防止復(fù)發(fā)， 使用何種材料進(jìn)行間隔尚存在爭論。Friedrich等[2]在切除尺橈骨骨性連接后， 通過闊筋膜張肌筋膜瓣移植， 平均隨訪30個(gè)月未見復(fù)發(fā)。術(shù)前平均旋前14°和術(shù)后平均旋前62°。術(shù)前平均旋后4°和術(shù)后平均旋后62°。楊太明等[3]采用前臂前后兩個(gè)顯露尺橈骨骨性連接， 更能徹底切除骨性連接， 取自體大腿闊筋膜移植， 效果滿意。Wigton等[4] 采用脂肪筋膜移植治療尺橈骨骨性連接， 獲得不錯(cuò)效果。王孝輝[5]采用改良前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣環(huán)繞尺骨治療外傷性尺橈骨骨性連接患兒12例， 未出現(xiàn)骨性連接復(fù)發(fā)， 前臂旋轉(zhuǎn)范圍為（144.0±3.5）°。Jupiter等[6]認(rèn)為在治療尺橈骨近端骨連接時(shí)使用脂肪組織進(jìn)行間隔并不能改善療效。由此可見， 筋膜脂肪瓣環(huán)繞尺骨及闊筋膜移植間隔尺橈骨避免復(fù)發(fā)有較好的效果。本研究結(jié)果證實(shí)， 前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣環(huán)繞尺骨治療兒童外傷性尺橈骨骨性連接同樣有滿意的效果。

兒童外傷性尺橈骨骨性連接切除的手術(shù)時(shí)機(jī)也存在較大爭論。Vince等[7]認(rèn)為兒童外傷性尺橈骨骨性連接手術(shù)切除效果較成人差， 甚至建議最好等到骨骼成熟再行手術(shù)切除， 具有生長潛力不成熟的骨骼會(huì)影響手術(shù)效果。Aner 等[8]認(rèn)為過早切除導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率， 但過晚手術(shù)干預(yù)也會(huì)影響手術(shù)結(jié)果， 因?yàn)檐浗M織瘢痕和繼發(fā)性骨畸形。一旦骨性連接在影像學(xué)上看起來成熟時(shí)就可手術(shù)切除， 再加上早期的功能鍛煉， 可以取得很好的效果。作者比較贊同Aner等[8]的觀點(diǎn)， 因?yàn)殡m然患兒骨骼有生長潛力可能會(huì)導(dǎo)致骨性連接復(fù)發(fā)， 但過晚手術(shù)干預(yù)同樣會(huì)因控制前臂旋轉(zhuǎn)肌肉攣縮而影響治療效果。作者認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為原骨折手術(shù)后6～12個(gè)月。兒童骨折愈合相對(duì)于成人較快， 此時(shí)一般尺橈骨骨折已經(jīng)骨性愈合， 尺橈骨骨性連接范圍已經(jīng)穩(wěn)定。本研究中3例兒童外傷性尺橈骨骨性連接患兒均為骨折愈合后取出內(nèi)固定克氏針， 經(jīng)過一段時(shí)間功能鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸功能已基本正常而前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。經(jīng)過X片證實(shí)骨性連接成熟穩(wěn)定， 原骨折線模糊， 骨性愈合后再行骨性連接切除手術(shù)。

綜上所述， 前臂背側(cè)筋膜脂肪瓣能夠有效治療兒童外傷性尺橈骨骨性連接， 避免復(fù)發(fā)， 使得患兒前臂旋轉(zhuǎn)功能改善明顯。本研究中不足之處在于病例數(shù)較少， 如果能夠有更多病例將更有助于印證本文準(zhǔn)確性， 進(jìn)一步研究兒童外傷性尺橈骨骨性連接手術(shù)治療方法。

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[收稿日期：2019-03-08]