山東省長期護理保險試點狀況的調查與完善對策

楊文生　劉慧敏　劉思棠

[摘?要]在深入了解長期護理保險制度構架與相關政策的基礎上，通過調查山東省青島市、濟南市、日照市、濰坊市長期護理保險試點的實施現狀，綜合調查問卷數據和相關單位走訪實錄的信息，從制度、護理機構、護理人才等更深層次剖析各地試點中其存在的不足和面臨的問題，并從多個方面提出實現完善長期護理保險制度的對策建議，以應對日益嚴重的老齡化問題。

[關鍵詞]長期護理保險;實施現狀;對策建議

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.26.032

1?引?言

隨著我國老齡化進程的加快，失能與半失能老年人長期護理服務需求的增長與家族小型化、長期護理成本上升所形成的供需矛盾，已逐步從純粹的家族問題轉化為社會問題。據2016年10月《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》報告顯示，我國有18.3%的老年人處于失能、半失能狀態，總數達4063萬人。2017年4月山東省政府公布《關于試行職工長期護理保險制度的意見》，計劃用3年時間在全省建立長期護理保險制度。

然而，目前山東省各地正在試點的長期護理保險，既不是一個獨立的社會保險險種或制度，其資金來源、支付范圍、保障程度和服務內容等都存在一定局限性，進一步的制度構建、機制改進、功能完善和政策優化都存在較大的提升空間。為此，本課題組對山東省內的青島市、濟南市、日照市、濰坊市長期護理保險試點運行的情況進行實地走訪和調查，比較分析不同地市采用的不同方式和取得的效果，發現問題，總結經驗，提出建議，期望為促進山東省長期護理事業的發展盡一份綿薄之力。

2?山東省長期護理保險試點運行的現狀

目前，山東省正在試點的長期護理，并沒有一個全省統一的體制框架，均是根據試點地市的財政、醫保、養老和人口等方面的實際情況進行制度設計與政策制定，該制度的最大特點，是護理保險與基本醫療保險制度相對分離。首先，護理保險制度單獨構建。根據服務對象的特殊性，把護理保險制度作為對基本醫療保險制度的延伸和拓展，進行了獨立的制度架構設計，使其既源于基本醫療保險制度，又不同于傳統的基本醫療保險制度。其次，資金單獨管理。護理保險資金按一定標準從基本醫保單獨劃撥，獨立建賬，單獨監管。最后，保障內容相對獨立。不同于基本醫療保險以保障住院治療為主，護理保險制度重點保障失能、半失能老人的醫療護理需求。[1]目前，以基本醫療參保人為保障對象，但各市覆蓋范圍稍有差異。青島的制度覆蓋了參加城鄉基本醫療保險的全體參保人，總量約810萬人。濟南、東營、濰坊、日照、聊城則將參保基本醫療保險的城鎮職工和離退休人員全部納入覆蓋范圍。濟南、日照、濰坊的覆蓋人群分別超180萬人、41萬人和167萬人。

長期護理保險制度取得了一定成效。從多地調查問卷的統計結果來看，接受過長期護理保險服務的用戶，基本滿意的比例超過80%。有效緩解“住院難、看病貴”壓力，減輕失能患者及其家庭的負擔。切實保障了失能、半失能人員的護理權益，滿意度較高。另外，長期護理保險制度緩解了失能患者“社會性住院”問題的同時，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的制度設計初衷。[2]以青島市為例，截至2018年7月，享受長期護理服務的失能失智人員累計近6萬人，平均護理天數達到每人822天，每天人均費用77.6元，人均個人負擔為8.3元。青島市累計護理保險基金支出15億元，累計購買了2500多萬個住院床日的護理服務，同額的資金，只能購買二、三級醫院普通住院170多萬個住院床日。這樣的制度安排，使有限的醫保基金最大限度地保障城鄉失能人員醫療護理需求，促進醫療、養老、家政服務的綜合利用。長期護理保險在提供基本的醫療護理服務的基礎上逐步增加了生活照護服務。青島市要求護理服務機構，統籌考慮失能失智人員照護需要，統籌配置照護資源，為參保人提供及時的、連續的、整合式的醫療服務、長期護理、生活照料、功能維護、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等照護服務，而不是割裂的。生活照料服務內容重點以提供技術性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主，共確定了60項具體的居家照護服務。鑒于家庭生活照料的實際，在開展照護服務時，具體服務內容和時間由患者或家屬根據實際需要與定點護理服務機構協商確定，超過文件規定的服務時間、服務內容等發生的費用，由參保人個人負擔。不申請生活照料服務的參保人，享受醫療護理服務待遇的同時，護士每周上門1次，醫生每月上門1次，以便及時了解掌握其情況。

可見，護理保險制度的實施，不僅滿足了失能老人醫療護理需求，又解決了以往在住院治療方式中發生過度醫療的問題，實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的效果。

3?山東省長期護理保險試點過程中遇到的問題

首先，地區試點目前仍處于一個長期護理保險試點的初級階段，因此采取比較保守、穩健的政策，沒有進行廣泛的宣傳。由于大部分試點地區的服務范圍只針對職工，因此服務范圍較小。職工占居民比重偏小，因此長護保險目前覆蓋范圍仍偏小。長期護理保險在2018年之前并未將生活照料納入長期護理保險范圍，所以主要的服務對象就是重度失能人口，相對來說占老年人口比例較低。另外，城鎮與鄉村的覆蓋范圍矛盾，山東省農村人口多且居住分散，失能半失能人口近八成分布在農村;而護理機構大多在城鎮，存在因距離較遠而放棄機構護理的問題。

其次，籌資渠道不穩定，險種獨立存在困難。長期護理保險的周期較長，用度較大，資金的籌集和供給是約束該項制度成長的一大阻礙。山東省的長期護理保險試點的實踐中， 80%以上的資金依賴醫保統籌基金劃撥，渠道過于單一。但隨著老齡化進程的加劇和國民生活水平提高帶來的護理費用增加，該項資金無法滿足日益增加的失能和半失能人群的需求，加之稅收優惠政策的嚴重滯后，政府的財政壓力會越來越大。另外，不僅城鎮職工和城鎮居民醫療保險的繳費方式、比例存在較大差異，單就已經實現城鄉并軌的城鎮居民醫療保險而言，因職業不同和城鄉差距，繳費方式、比例和補貼標準也存在較大差異，也會對資金的使用效率和地區間發展不平衡起負面作用。與此同時，現在不少地方每年用于為老年人發放體檢費、過節費、高齡補貼、失能補貼以及對養老機構發放的床位建設補貼、運營補貼等“撒芝麻鹽”的資金，已遠遠超出可用于建立城鄉居民照護保險所需的投入。[3]雖說長護險成為一個獨立的險種是很有必要的，但是由于個人支付較多，再通過提高社保費用來使長護險獨立出來的方式還有待商榷。詳見表1。

最后，目前長期護理體系的發展模式是以政府為主導，護理機構數量雖呈逐年上升趨勢，但優質的護理服務機構數量較少，服務供給體系及需求評估體系也有待進一步完善，而發展商業長期護理保險市場的基礎較為薄弱。一是機構護理水平參差不齊，需求與供給不匹配。一床難求與床位閑置的現象同時并存。投入多、口碑好的養老機構門庭若市;條件差、位置偏的養老機構無人問津。價格便宜，服務態度好的公立養老院床位吃緊;高端養老機構，床位富余，但家庭又難以負擔得起。二是數據共享機制不完善。醫療機構、養老機構、護理機構之間的數據互不相通，病例及相關信息不連貫，不利于評審后續重復評審。三是存在惡性競爭現象。在長期護理保險試點階段，存在護理機構進行惡意競爭，故意壓低對所被護理人的收費，以此來吸引更多人群，搶占更多的市場份額的現象。一方面，會使護理機構降低經濟效益;另一方面，會影響長期護理保險產業的良性發展。四是山東省各護理機構普遍存在著專業護理人員短缺、護理人員年齡較大（大多在40歲以上）等問題，高素質護理人員的缺乏限制了我國長期護理保險的發展。

4?完善山東省長期護理保險的對策建議

第一，增加資金投入。現階段長期護理保險資金來源依附于醫療保險基金，但這種較強的依附性很容易受到人口老齡化影響而缺乏可持續性。所以，長期來看，在加大財政和社會保障等多方面的投入的基礎上，需要建立一套獨立的籌資機制，為居家護理制度籌集持續可靠的資金。根據我國現狀，可以參考已經實行的醫療保險制度，采取城鄉居民每年固定繳費，城鎮職工按每月工資以一定比例進行繳費，同時企業和政府提供一定比例的資金費用補助。除此之外，還可以從社會其他基金比如福彩公益金劃撥一定比例資金作為護理基金，并大力倡導社會企業、個人捐贈。

第二，培育和完善護理服務市場，實現護理服務社會化。中國老齡化逐漸加重，但與之相匹配的老年人養護體制并沒有完全建立。以青島為例，目前青島市長期護理定點服務機構接近700家，但其中95%的機構為民辦機構，公辦機構僅占5%。養老機構數量不足，供不應需。因此，在推廣長期護理保險的同時，要注重護理服務市場的建設，鼓勵民辦機構和公辦機構同發展。對于一些大型連鎖的民辦護理機構給予支持和推廣;對于公辦的護理機構，注重質量和檔次，追求高品質鼓勵，打造成市區護理品牌的模范，做到以點帶面普遍推動護理市場的發展，逐步實現護理服務社會化。

第三，打通政策壁壘，大力培養多層次的護理服務人才。在實地調研中我們發現，多數受訪者對于護理機構不信任、對于護理人員的專業水平或責任心不放心，還擔心護理人員不具備相關的技術和知識。面對這一問題，政府部門首先應該出臺相關政策，加強護理機構和人員的職業培訓，對長期護理市場的準入進行嚴格監管，提升服務質量。其次，政府應當建立完善的護理機構分級機制，對護理人員進行逐級補貼。提高職業待遇，積極改善養老服務的工作環境，吸引更多人從事護理行業。最后，各地方應逐步放開戶籍限制，對外來從業人員進行培訓，不斷引進年輕的護理人員。還應鼓勵高校開設護理相關專業，培育大批高素質的專業人才。在政府相關部門和護理機構企業相互配合不斷努力下，一定可以使長期護理服務人員走上年輕化、專業化、高素質的道路。

參考文獻：

[1]楊文生.山東省長期護理保險制度試點調查[J].保險理論與實踐，2017（1）：47-68.

[2]姜日進，李芳.中國建立長期護理保險制度的發展思路——以青島市長期護理保險制度為例[J].社會福利，2016（3）：44-46.

[3]姜日進.調整社保收支結構解決長護籌資難[J].中國醫療保險，2015（11）：23.

[4]譚中和.構建以社會保險為主體的多層次長護模式[J].中國醫療保險，2015（11）：22-23.