閉合復位近端防旋內釘對老年股骨粗隆骨折患者并發癥及恢復效果的影響

王小洪　邢鴻基　何祖權　歐陽城　劉子弘

【摘要】 目的：探討閉合復位近端防旋內釘（PFNA）對老年股骨粗隆骨折（FPF）患者并發癥及恢復效果的影響。方法：選取2013年5月-2017年12月本院收治的老年FPF患者178例，依據治療方法分為PFNA組和置換組，每組各89例，PFNA組給予閉合復位PFNA術治療，置換組給予髖關節置換術治療。結果：相較于置換組的切口長度、住院時間、并發癥發生率、術中出血量、術后引流量，PFNA組均明顯較低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。相較于術前，兩組Harris評分明顯較高（P<0.05），PFNA組和置換組術后Harris評分和關節功能優良率基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與髖關節置換術比較，閉合復位PFNA術治療老年FPF也具有良好的治療療效，能夠實現對患者并發癥及手術創傷發生的有效減少，便于患者的身體恢復，值得臨床做進一步推廣。

【關鍵詞】 閉合復位; 近端防旋內釘; 老年; 股骨粗隆骨折; 并發癥; 恢復效果

The Effect of Closed Reduction Proximal Femoral Nail Antirotation on the Complications and Recovery Effect in Elderly Patients with Femoral Peritrochanteric Fracture/WANG Xiaohong，XING Hongji，HE Zuquan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-142

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of closed reduction of proximal anti-rotation internal nail（PFNA）on complications and recovery of elderly patients with femoral trochanteric fracture（FPF）.Method：178 elderly FPF patients admitted to our hospital from May 2013 to December 2017 were divided into PFNA group and replacement group according to the treatment method，89 cases in each group.The PFNA group was treated with closed reduction PFNA，the replacement group was given hip replacement.Result：Compared with the incision length，hospital stay，complication rate，intraoperative blood loss and postoperative drainage in the replacement group，the PFNA group were significantly lower，the difference was significant（P<0.05）.Compared with the preoperative，Harris score was significantly higher in the PFNA and replacement group at postoperative（P<0.05），and the postoperative Harris score and joint function were basically the same in the PFNA group and the replacement group，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with hip replacement，closed reduction PFNA has a good therapeutic effect on elderly FPF，which can effectively reduce the complications and surgical trauma of patients and facilitate the recovery of patients.It is worthy of further promotion in clinical practice.

【Key words】 Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation; Elderly; Femoral peritrochanteric fracture; Complications; Recovery effect

First-authors address：Chaozhou Xiangqiao District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chaozhou 521011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.036

股骨粗隆骨折（FPF）是髖部的常見骨折之一，好發于老年群體，多由間接外暴力所致，且其發病情況隨著近些年社會老齡化而逐漸上升，對老年患者身體健康產生嚴重影響[1]。現如今，因其生活質量差、保守治療時間長，所以在FPF治療中外科手術成為第一選擇，其中髖關節置換術是臨床上常用且療效被認可的術式，但其手術創傷性大，患者術后易出現并發癥、恢復慢等，尤其是老年患者[2]。而近年來，有研究顯示閉合復位近端防旋內釘（PFNA）術被應用于FPF治療中，具有創傷小、并發癥少等特點，但其對老年FPF的治療作用尚存在爭議[3]。基于此，本研究通過給予髖關節置換術、PFNA術治療對老年患者恢復效果和并發癥進行探討，便于提供給老年FPF臨床術式以一定依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2017年

12月老年FPF患者178例，（1）納入標準：無伴有嚴重性神經、血管以及其他部位骨折損傷，就診時間<12 h;經實驗室、病史、臨床癥狀、X線證實為FPF[4];無精神病病史，年齡60～85歲。（2）排除標準：骨腫瘤、骨結核等病理性、陳舊性骨折;存在心、肝、腎等嚴重性疾病;拒絕或中途退出本次研究;妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤。此研究經本院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。在遵從1︰1比例下，按照治療方法同時按照入院順序分為置換組及PFNA組，每組各89例。

1.2 方法

1.2.1 閉合復位PFNA術 PFNA組患者行常規術前準備，包含腰硬聯合麻醉、消毒鋪巾、CT或X線檢查骨折等，完畢后取仰臥位、患側臀部稍墊高、助手雙手固定髂嵴，糾正短縮，持續牽引、提拉膝關節向前、維持復位并糾正頸干角、順勢牽引骨折端、稍內旋下漸伸直患肢，術者一手肘關節繞過患膝關節后側，另外一手握住患肢小腿部，且觀察復位情況是基于C型X線機透視下，若不滿意需把1～2枚3.5 mm斯氏針經皮從前向后于股骨頸置入，且輔助復位選擇矢狀面行撬撥骨折近端前屈、撬撥骨折近端后移之下，再置入斯氏針于股骨中線外側腹股溝中點下6 cm處實施輔助復位，移到小粗隆上方行撬撥，到近骨折端冠狀面回撤5 mm并輔助復位，當滿意后作一3～5 cm的外側切口于大粗隆頂端以5～10 cm處，進針點鉆入1枚，且選擇的是導針粗隆頂點稍外側，除此之外在確定導針在髓腔內后，取恰當直徑、長度的PFNA主釘，沿導針充分擴髓輕輕旋入股骨近端，拔出導針并調整于股骨頸中下半部分是主釘插入深度、位置部位，同時切入遠端鎖定螺釘、定位孔鉆孔、測深，滿意后實施一定的抗感染處理，包含引流放置、縫合、止血等，允許的情況下盡早指導關節的背伸、跖屈等功能鍛煉等，且患者每月至少復查1次X線至骨折愈合以了解骨折復位及內固定植入物位置，按患者恢復情況盡早指導下地負重鍛煉。

1.2.2 髖關節置換術 置換組患者術前準備同PFNA組，完畢后取健側臥位充分暴露骨折端，開10～12 cm、關節囊于患側髖關節后外側入路，并積極行股骨頸截骨處理，于股骨小粗隆上1.5 cm處（保留大、小粗隆骨折塊、髖臼盂唇，盡量保留轉子間骨折塊及附著筋膜），經鋼絲固定脫落骨折塊，且需把小轉子連帶其上方股骨復位后，取擴髓器實施股骨側擴髓，選擇直徑、長度的人工假體型號[購自上海強生醫療器材有限公司的全髖關節假體：主要由鈷鉻鉬合金股骨頭、表面微孔涂層的近端套管、Ti-6Al-4V鈦合金股骨柄等組成，頸桿角為135°，錐角2￠為3.00～6.00）安裝置入，注意保持假體的股骨頭同大轉子的頂端對線對位，術畢處理同PFNA組，術后處理中，患者7 d后可按患者恢復情況指導下地負重鍛煉，其余處理均同

PFNA組。

1.3 指標觀察和標準 所有患者于術前、術后采用髖關節Harris評分評估髖關節功能，之后隨訪6個月的時間，通過電話、復診等方式進行，統計分析所有患者術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間、負重鍛煉時間、并發癥、關節功能等情況;其中Harris評分選擇人工計分法[5]，當患者髖關節功能恢復越良好則獲得的得分越高，共9項合計100分，60～75分為中，<60分為差，>90分為優，75～89分為良，Cronbachα 信度系數為0.875，效度系數為0.841，并發癥包括下肢深靜脈血栓、劇痛、皮下水腫、切口感染等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0統計學軟件進行處理，經Epidata數據處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 PFNA組男49例，女40例;依據致傷原因分為交通傷20例，高墜傷38例，碰摔傷31例;依據骨折AO分型分為A型51例，B型38例;年齡60～83歲，平均（73.47±6.24）歲，體質量指數（BMI）值28.67～29.13 kg/m2，平均（24.16±4.32）kg/m2;就診時間1～9 h，平均（4.48±1.53）h。置換組男51例，女38例;依據致傷原因分為交通傷19例，高墜傷40例，碰摔傷30例;依據骨折AO分型分為A型53例，B型36例;年齡60～84歲，平均（73.03±6.21）歲;BMI值28.63～29.19kg/m2，平均（24.22±4.36）kg/m2;就診時間1～9 h、平均（4.53±1.58）h。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后恢復情況對比 相較于置換組的切口長度、住院時間、并發癥發生率、術中出血量、術后引流量，PFNA組均明顯較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 相較于置換組，PFNA組并發癥發生率顯著較低，兩組比較差異有統計學意義（字2=7.126，P=0.007），見表2。

2.4 兩組Harris評分和關節功能比較 術前，PFNA組和置換組Harris評分基本相同，差異無統計意義（P>0.05）;相較于術前，置換組和固定組術后Harris評分均顯著較高（P<0.05）。PFNA組和置換組術后Harris評分和關節功能優良率基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），見表3、圖1、2。

3 討論

FPF可造成功能障礙、腫脹、壓痛等癥狀，是常見于老年患者的骨折類型之一，假設不選擇及時化的處理，則會對患者的生活質量及身體健康產生嚴重影響，引起殘疾的發生[6]。現如今主要的治療方式選擇的是外科手術，減少手術并發癥、重建關節功能是治療的關鍵，PFNA術、髖關節置換術是臨床上較為常用的術式，但不同術式間療效差異顯著，且尚未對術式的選擇標準進行統計，所以選取安全、合理、有效術式意義重大[7-8]。

目前，髖關節置換術經過數十年的發展，臨床上積累了大量的成功經驗，其治療療效已得到充分的肯定，具有關節活動好，可早期下地活動，減少長期臥床并發癥等優點，可有效緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節功能[9-10]。但有研究表明，在手術過程中髖關節置換術創傷大，粗隆部血運豐富，特別是容易損傷到老年患者的周圍組織，其多存在骨質疏松、體質差、骨質差等問題，常易導致患者術后并發癥的發生及恢復緩慢[11-12]。而有研究表明，閉合復位PFNA術是FPF常用的內固定術式之一，具有操作簡單、創傷小、并發癥少、力學穩定性良好等特點，通過置入其特制的螺旋刀片，既有防旋功能，又可減少骨量丟失，可有效改善患者的關節功能，無須行切口，可通過牽引的閉合復位，便于患者術后恢復，有效減少術中創傷[13-15]。

對此，此次研究通過實施髖關節置換術、PFNA術治療，發現相較于置換術，PFNA組術中切口長度、住院時間、出血量、術后引流量、并發癥發生率均顯著較低，表明與髖關節置換術比較，閉合復位PFNA術便于患者的身體康復，同時有效減少手術創傷、并發癥情況。大概是因髖關節置換術中，其術中需廣泛游離皮下組織、較大的切口（10～12 cm）、

截骨處理等，易對粗隆部周圍血管、軟組織、神經組織等造成較大的損傷，導致術中出血量增加，而老年患者器官處于衰退階段使其耐受能力較差[16]，故常易增加皮下水腫、切口感染、下肢深靜脈血栓、劇痛等并發癥發生的風險，且可能由于術中操作較嚴重地損害了粗隆部豐富血運，易影響患者術后的恢復，表現為術后引流量較多、住院時間較長。而在PFNA術治療中，可能由于其先采用閉合復位，可有效避免切開復位中的切口營造、對骨膜、骨折周圍軟組織等損傷，有利于保護骨折周圍的骨膜、血運而減少術中的創傷性操作，且其在修復骨折時，所需造的切口（3～5 cm）、游離皮下組織、截骨處理等創傷性操作較髖關節置換術少，可進一步減少對骨膜、骨折周圍軟組織等的損傷，有利于減少醫源性破壞骨膜等產生的骨膜、血液供應損害，為患者術后康復提供良好的條件，表現為術后引流量、住院時間較低。同時，研究中置換組和固定組術后Harris評分明顯高于術前，PFNA組和置換組Harris評分和關節功能優良率基本相同，表明與髖關節置換術比較，閉合復位PFNA術治療老年FPF也具有良好治療療效。大概是髖關節置換術能夠幫助獲得早期的穩定性，通過置換骨水泥柄快速修復骨折，便于患者較快地恢復關節功能。而在閉合復位PFNA術中，大概是因為閉合復位遵從遠端就近端、逆循骨折移位路線的原則，且嚴格評估復位情況，選擇斯氏針應用前方皮膚肌肉等，針對復位困難不滿意者，作為支點進行撬撥[17-18]，協同旋轉、撬撥骨塊，基于水平面、矢狀面、冠狀面等，促使骨塊移動復位，可有效確保骨折端殘留分離、旋轉移位等復位，從而可有效避免復位不佳對骨折愈合的不良影響，且通過置入特制的PFNA后[19-20]，結實、密集本來疏松的松質骨，有效擠壓對骨折端周圍的松質骨，打入螺旋刀片而形成骨質隧道是長方形，抗旋轉作用良好，并在鎖定后，自身不會再旋轉，確保不易松動退出，以及骨質填壓以及理想的錨合，從而可有效確保對骨折的修復和固定作用，最終達與髖關節置換術接近的關節功能恢復作用。

綜上所述，與髖關節置換術比較，閉合復位PFNA術治療老年FPF也具有良好的治療療效，便于患者身體恢復，同時有效減少患者并發癥及手術創傷和情況，值得臨床做進一步推廣。

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