間歇性鼻飼技術聯合常規吞咽康復訓練在改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和降低并發癥發生率中的作用

雷麗敏　文春蘭　何杰瓊

【摘要】 目的：探究間歇性鼻飼聯合常規吞咽康復訓練在改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能與降低并發癥發生率中的作用。方法：選擇2018年1-12月筆者所在醫院接收的腦卒中伴吞咽障礙患者40例，采取數字表法隨機分成對照組及觀察組，各20例，對照組采取持續鼻飼與常規吞咽康復訓練，觀察組采取間歇性鼻飼聯合吞咽康復訓練，觀察兩組干預效果。結果：干預前，兩組吞咽功能差異無統計學意義（P>0.05）;干預后觀察組吞咽功能改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率（100%）高于對照組（70.00%），吸入性肺炎發生率（5.00%）低于對照組（30.00%），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對腦卒中伴吞咽障礙患者應用間歇性鼻飼聯合常規吞咽康復訓練能改善其吞咽功能，減少并發癥出現，值得采用。

【關鍵詞】 吞咽康復訓練; 間歇性鼻飼; 吞咽障礙; 腦卒中; 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）20-0-03

The Role of Intermittent Nasal Feeding Combined with Routine Swallowing Rehabilitation Training in Improving Swallowing Function and Reducing the Incidence of Complications in Patients with Dysphagia after Stroke/LEI Limin，WEN Chunlan，HE Jieqiong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-164

【Abstract】 Objective：To explore the effect of intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training on improving swallowing function and reducing the incidence of complications in stroke patients with dysphagia.Method：A total of 40 stroke patients with dysphagia were selected from January to December 2018 in our hospital.They were randomly divided into two groups by digital table method.The control group received continuous nasal feeding and routine swallowing rehabilitation training，while the observation group received intermittent nasal feeding combined with swallowing rehabilitation training.The intervention effects of the two groups were observed.Result：Before intervention，there was no significant difference in swallowing function between the two groups（P>0.05），but the improvement of swallowing function in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（100%） was higher than 70.00% of the control group，and the incidence of aspiration pneumonia（5.00%） was lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Intermittent nasal feeding combined with routine swallowing rehabilitation training can improve swallowing function and reduce complications in stroke patients with dysphagia.

【Key words】 Deglutition rehabilitation training; Intermittent nasal feeding; Deglutition disorder; Stroke; Complications

First-authors address：Shaoguan First Peoples Hospital，Shaoguan 512000，China

腦卒中不僅具有較高的發病率，同時也具有較高的復發率和致殘致死率。有資料顯示，腦卒中患者中有20%～70%的患者會出現吞咽障礙，使其生活質量明顯下降，嚴重者甚至會因窒息而危及生命[1-2]。以往采取鼻胃管鼻飼能幫助腦卒中患者解決進食問題，確保其營養供給，但鼻胃管的長期留置易出現誤吸、低熱、食管狹窄等問題，因此，如何防止誤吸，確保患者的營養供給，恢復其吞咽功能是腦卒中患者臨床診斷與護理中的重要內容。筆者所在醫院對腦卒中伴吞咽障礙患者應用間歇性鼻飼聯合常規吞咽康復訓練，效果顯著，現陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1-12月筆者所在醫院接收的腦卒中伴吞咽障礙患者40例。納入標準：（1）均與腦卒中臨床診斷標準相符;

（2）年齡均在60歲以上;（3）均脫離危險期，病情穩定;（4）均伴有程度不一的功能障礙。排除標準：（1）肝心腎等重要臟器存在嚴重功能障礙;（2）意識模糊;（3）存在惡性腫瘤;（4）存在精神類疾病。采取數字表法隨機分成對照組及觀察組，各20例。對照組男14例，女6例，年齡60～86歲，平均（70.26±3.29）歲;病程1～7個月，平均（3.25±0.68）個月。觀察組男15例，女5例，

年齡33～88歲，平均（70.32±3.25）歲;病程1～8個月，平均（3.30±0.65）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對此次研究知情同意。

1.2 方法

兩組均接受護士飲食指導，注食時間在20～30 min/次，依據患者具體情況制定飲食量，通常為200～300 ml/次，喂食前后分別用10 ml溫開水對胃管進行沖洗，同時喂食之前抽取適量胃液進行胃潴留判斷，若潴留量超過100 ml，應減少喂食量，如超過150 ml，暫停鼻飼。

觀察組采取間歇性鼻飼聯合吞咽康復訓練，內容包括：

（1）間歇性鼻飼。幫助患者取仰臥位，將紗布蘸取適量石蠟油包裹住胃管的前端，利用胃管前端自然弧度彎曲，采取拋物線手法，使得胃管前端與口咽后壁緊貼在一起，再向后下方推進，當胃管經過患者胃部時應囑其做吞咽動作，使得胃管能夠順利經過食管到達胃內，操作時動作應穩、輕且敏捷，盡量做到一次性成功，以免反復插入對咽喉部產生刺激;每日給予4次經鼻胃管置管間歇性鼻飼，控制每次注入的食物總量在200～300 ml，

將患者存在飽腹感作為標準，結束鼻飼后應在其呼氣末將胃管拔除，用水沖洗干凈，自然環境下晾干以便下一次使用。同時每隔4周應更換胃管1次，如有破損隨時更換。（2）吞咽康復訓練。①基礎訓練。舌肌訓練，指導患者開展抬高舌尖、左右擺動舌部以及伸縮舌部等運動，同時用壓舌板或者勺子施加阻力。對于舌部運動不夠靈活的一類患者，應在護士協助下或幫助患者進行舌部被動運動;頰肌訓練：指導患者進行吸吮動作，可對冰棒或筷子進行吸吮，后開展鼓腮和吐氣等動作;吞咽訓練，選擇冰凍后棉棒對舌根、軟腭和咽喉壁進行反復多次刺激，并囑患者開展吞咽動作，以刺激咽喉部反射，上述訓練應每日進行兩次，每次訓練時間控制在20 min。同時配合吞咽障礙治療儀，將儀器電極片放于甲狀上切跡、舌骨與舌骨上方之間，依據患者的具體病情對位置進行適當調整，2次/d，30 min/次。②進食訓練。依據患者的吞咽障礙程度進行半流糊狀或流質食物選擇。具體方法：依據患者病情囑其坐起或者抬高床頭約45°，可根據實際情況進行調整;一口量：每次喂食量應取決于患者吞咽量，常由2～4 ml開始，后緩慢增加，每次進食完畢后可飲用1～2 ml添加凝固粉的水，能夠刺激吞咽反射，清除咽部的殘留食物，防止出現誤吸。

對照組采取持續鼻飼與吞咽康復訓練，即經鼻腔插入胃管至胃內，將胃管妥善固定在鼻部，依據患者消化情況每日給予4次鼻飼流質。同時配合吞咽康復訓練，步驟同觀察組。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組干預前后吞咽功能分級、總有效率與吸入性肺炎發生情況。選擇洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，采取端坐位，使其飲下溫開水30 ml，對所需時間與嗆咳情況進行觀察，1級：可順利1次咽下水，未出現嗆咳;2級：分兩次以上飲下水，未出現嗆咳;3級：可一次將水咽下，但出現嗆咳;4級：分兩次以上飲下水，但出現嗆咳;5級：無法全部咽下水，出現頻繁嗆咳[3]。分別于患者入院后24 h內和住院30 d對其開展試驗。療效評定標準：治愈，飲水試驗為1級，吞咽困難完全消失;顯效，飲水試驗結果提高2個級別，吞咽困難顯著改善;有效，飲水試驗結果提高1個級別，吞咽困難有一定改善;無效，飲水試驗結果無任何改變，吞咽困難未有顯著改善[4]。總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能對比

干預前，兩組吞咽功能差異無統計學意義（P>0.05）;干預后觀察組吞咽功能改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組總有效率對比

觀察組總有效率（100%）高于對照組（70.00%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組吸入性肺炎發生情況對比

觀察組共1例出現吸入性肺炎，發生率為5.00%（1/20），對照組共6例出現吸入性肺炎，發生率為30.00%（6/20），差異有統計學意義（字2=4.329，P<0.05）。

3 討論

腦卒中是臨床十分常見的一類疾病，吞咽障礙使其最常見的一種并發癥，輕者會對患者的發音和營養攝入產生影響，嚴重者生存質量會明顯下降，出現營養不良的吸入性肺炎等，甚至可危及生命[5-6]。長期鼻飼會增加護士的工作量，同時還會給患者帶來較多并發癥。

傳統長期留置胃管的鼻飼方法會增加患者的心理負擔，造成其咽喉部不適，出現自行拔管等現象，還會引發口腔感染和消化道出血等并發癥，對患者生命質量產生嚴重影響，采取間歇性經口胃管置管鼻飼方法，每次置管前患者需進行多次吞咽胃管動作，能對參與吞咽的有關肌群起到訓練作用，有助于咽腔與口腔運動功能的恢復，改善患者的吞咽障礙。通過口腔進行胃管插管，符合經口進食這一生理規律，能減少給鼻腔造成的刺激，減輕咽喉部肌肉痙攣現象。宗敏茹等[7-9]研究提出，因留置鼻胃管引發的吸入性肺炎在腦卒中患者中發生率約為68%。間歇性鼻飼法利用反復刺激訓練，使得面部、咽喉、舌體、口唇及呼吸等多個部位肌肉肌力得以增強。改變吞咽姿勢，開展攝食和呼吸訓練等，能改善或恢復患者的吞咽功能，有利于其呼吸系統反應性的提高，進而達到將分泌物排除的防治誤吸的效果，進食前后對咽部和口腔分泌物進行清潔，能有效防止肺部感染的發生[10-12]。此外，配合舌肌訓練、頰肌訓練、吞咽訓練的進食訓練等，能使患者喉部、舌部、顎部、口部得到充分鍛煉，有助于肌群靈活性與協調性的提高，盡早建立起良好吞咽反射，減少并發癥的出現，提高其生活質量。本文研究結果顯示，觀察組干預后吞咽功能明顯優于對照組，總有效率明顯較對照組高，并發癥明顯較對照組少，提示間歇性鼻飼聯合常規吞咽康復訓練可有效改善患者的吞咽功能，減少并發癥的出現。

綜上所述，給予腦卒中伴吞咽障礙患者間歇性鼻飼聯合常規吞咽康復訓練效果顯著，值得廣泛采用。

參考文獻

[1]溫夢玲，李春霞，岳利群，等.間歇性經口胃管置管鼻飼對吞咽障礙患者的影響[J].廣東醫學，2017，38（z1）：57-59.

[2]韋艷燕.吞咽訓練及穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙的研究進展[J].護理學雜志，2016，31（5）：106-110.

[3]張建紅.經口間歇胃管置管鼻飼法用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者的效果觀察[J].護理學報，2014，9（3）：51-52.

[4]沈燕燕.老年腦卒中吞咽障礙患者應用間歇口腔胃管營養護理的效果[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（4）：175，179.

[5]王愛霞，劉延錦，董小方，等.間歇經口管飼法對腦卒中吞咽障礙患者舒適度及吞咽功能的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（3）：305-309.

[6] Mozaffarian D，Benjamin E J，Go A S，et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update A Report From the American Heart Association[J].Circulation：An Official Journal of the American Heart Association，2015，131（4）：E29-E322.

[7]宗敏茹，龐靈，鄭蘭娥，等.間歇性管飼結合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：932-933.

[8] Maeshima S，Osawa A，Hayashi T，et al.Factors associated with prognosis of eating and swallowing disability after stroke：A study from a community-based stroke care system[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases：The Official Journal of National Stroke Association，2013，7（7）：926-930.

[9]李和平，張博愛，江澤，等.間歇經口至食管管飼對運動神經元病所致吞咽障礙患者營養狀況及肺部感染的影響[J].中華物理醫學與康復雜，2016，38（8）：12.

[10]呂露露，胡力云，郭紅，等.腦卒中后抑郁患者生存質量及影響因素的研究進展[J].中華現代護理雜志，2016，9（22）：3109-3113.

[11]劉素君，陳娟.吞咽康復訓練聯合抗抑郁藥治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J/OL].中華腦血管病雜志：電子版，2009，6（4）：170-172.

[12] Ramsey D J，Smithard D G，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke：A Journal of Cerebral Circulation，2003，5（5）：1252-1257.