緊急宮頸環扎術的臨床應用研究進展

李樹梅

【摘要】 誘發早產或流產的因素很多，宮頸功能不全就是一個關鍵的因素。和宮頸功能正常的孕婦相比，宮頸功能不全的孕婦出現流產、早產的概率為8%～9%，是正常孕婦的3.3倍。若患者沒有典型的中晚孕流產或早產病史，其在妊娠期間出現了無痛性宮口開大抑或是胎囊膨出等狀況，對這類患者使用緊急宮頸環扎術，可以避免病情再次加重、防止胎兒丟失。因此，緊急宮頸環扎術臨床應用中很受重視。本文主要對緊急宮頸環扎術的臨床應用研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 緊急宮頸環扎術; 臨床應用; 研究進展; 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.081 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）20-0-03

Research Progress on the Clinical Application of Emergency Cervix Ligation/LI Shumei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-183

【Abstract】 There are many factors inducing premature birth or abortion，cervical insufficiency is a key factor.Compared with pregnant women with normal cervical function，pregnant women with cervical insufficiency were 8%-9%，which was 3.3 times higher than normal pregnant women.If the patient does not have a typical history of mid-to-late pregnancy miscarriage or preterm labor，it appears during pregnancy in the opening of the uterine orifice or the condition such as cyst bulging.The use of emergency cervix ligation for this kind of patients can avoid the condition again aggravate，prevent pregnancy loss.Therefore，emergency cervix ligation is very important in clinical application.This article reviews the progress in the clinical application of emergency cervix ligation.

【Key words】 Emergency cervix ligation; Clinical application; Research progress; Review

First-authors address：Yulin Maternal and Child Health Hospital，Yulin 537000，China

宮頸環扎術是治療宮頸功能不全諸多方法中的一種，該手術又分為兩類，第一類：預防性宮頸環扎術，第二類：治療性宮頸環扎術，第二類又包括了緊急宮頸環扎術[1]。緊急宮頸環扎術主要是在孕婦妊娠期間出現了無痛性宮口擴張或是胎囊脫出等狀況下使用，由于臨床情形更加復雜，在手術指征和臨床效果等研究報道還多有不一致，而且，基本上排除宮縮存在。若患者出現了宮縮同時伴有宮頸變化，此時先使用宮縮抑制劑，待宮縮控制平穩后，再實施緊急宮頸環扎術，經過上述方法的干預，在臨床上可以顯著延長妊娠周數，進而獲得較好的圍產結局[2]。

1 緊急宮頸環扎術的臨床治療效果

在20世紀70年代末相關報道指出，對15例妊娠18～26周的產婦實施回顧性分析，所有產婦均使用緊急宮頸環扎術，產婦在手術前均沒有發生宮縮的現象，宮口開大到3～10 cm時胎囊膨出，存活下來的新生兒有9例，平均延長孕周11.5周，證實了緊急宮頸環扎術是治療宮頸功能不全重要的治療手段[3-4]。有學者對早產臨產患者進行了報道，若其宮縮規律，在使用宮縮抑制劑抑制宮縮后再實施緊急宮頸環扎術，可將保胎天數延長到34周、37周，降低發生早產的概率[5]。有研究比較20例保守治療的患者和15例使用緊急宮頸環扎術的患者的妊娠結局，和20例保守治療的患者相比，15例使用緊急宮頸環扎術的患者，其平均分娩孕周是32.4周，同時還將妊娠天數延長了44 d，而保守治療的患者其平均分娩孕周是26.0周，同時妊娠天數延長了12.5 d，說明在控制感染和抑制宮縮情況下，使用緊急宮頸環扎術，可將妊娠周數顯著提升，進而提升了28周、32周后的分娩概率[6-9]

2 緊急宮頸環扎術的手術適應證

2.1 術前宮口擴張程度與緊急宮頸環扎術

如今，對于緊急宮頸環扎術與宮口開大的程度還沒有得出統一的標準。大多數研究者指出，在宮頸前后唇依舊能暴露的時候，此時還可以進行緊急宮頸環扎術，但該術的成功與否與以下因素有著直接的關系，如宮口開大程度、宮頸前后唇厚薄、孕周等[10]。有研究者指出，宮頸擴張的程度與妊娠結局是相反的關系，宮頸擴張>5.0 cm的緊急環扎患者妊娠結局差，而且是排除了早產臨產及感染等因素，并且提出緊急宮頸環扎術宜在14～24周進行[11]。有相關報道指出，研究通過對20例緊急宮頸環扎術的案例進行分析發現，宮口開大8 cm占5%，也可以取得較滿意的臨床結果[12]。有研究報道指出，和臨產時患有宮縮且早產的孕婦相比，宮口開大5 cm的患者在進行緊急宮頸環扎術時使用宮縮抑制劑進行治療，其治療效果顯著好，可有效提高妊娠周期數[13]。

實施緊急宮頸環扎術的患者，在宮口開大的同時胎囊突入陰道是影響患者妊娠結局的關鍵。胎囊膨出的程度直接影響使用緊急宮頸環扎術的效果，如果不能及時進行干預，此類產婦則會發生妊娠丟失或早期早產[14]。有報道指出對于（宮口開大伴胎囊膨出）孕周為15～24周的患者，將其分成兩組，第一組：胎囊僅限于宮頸外口;第二組：突入陰道內;其中宮口開大1～3 cm的患者約占80%，其余則為宮口開大約4 cm左右，對使用緊急宮頸環扎術后的妊娠結局進行對比分析，發現第一組的妊娠周數明顯長于第二組。同時使用宮縮抑制劑可顯著提高緊急宮頸環扎術的臨床療效[15]。

部分患者由于羊膜囊長時間的暴露在陰道內，導致羊膜上層出現粘連，嚴重的患者絨毛膜出現了傷口，這種情況下進行扎環手術，極易導致患者術后出現胎膜受損，且術后恢復不好導致臨床感染，因此手術前發現患者羊膜囊內外出現嚴重感染的患者則不能做緊急宮頸環扎術[16-17]。

2.2 術前宮縮或早產臨產與緊急宮頸環扎術

如今，目前國內外眾多宮頸環扎術相關研究基本上排除宮縮。對規律宮縮伴宮口擴張或是臨產的緊急宮頸環扎術等方面信息較少[18]。通過對患者（早產臨產）使用緊急宮頸環扎術的同時進行宮縮抑制劑治療效果與僅用宮縮抑制劑治療的患者進行對比，顯示前者可明顯增加34、37周后的分娩率[19]。有報道指出，對于使用緊急宮頸環扎術的20例患者，在手術前存在宮縮狀況的有14例，手術前后使用宮縮抑制劑，在36周之后分娩率約85%[20]。存在宮口開大胎囊突出到陰道內這一類患者較多見，對于重視宮頸治療但卻不重視宮縮的治療，這類患者的治療結局不佳，運用手術及宮縮抑制劑治療是確保患者獲得良好的手術效果及妊娠結局的關鍵。

3 手術方法

對于進行緊急宮頸環扎術要使用的縫合針線需要根據手術醫師的習慣，可選擇慕絲林帶、10號絲線雙股或2號尼龍線雙股或絲帶線。當羊膜囊凸入陰道時，有兩種手術方式，基本方法是Shirodkar方法和MacDonald法，也有改良MacDonald宮頸環扎術的宮頸環繞縫合術。目前研究認為兩種方法效果類似。患者取頭低臀高位，羊膜囊張力大時可經腹行羊膜腔穿刺羊水減量，有助于羊膜囊還納。宮口擴張3～4 cm，在宮頸還有一定括約力的情況下，可以用注水的球囊（Foley導尿管或者促宮頸成熟的水囊）將羊膜囊推入宮腔，如果宮口擴張至6 cm以上，或者宮頸幾乎沒有括約力，羊膜囊可能隨著患者的呼吸而在陰道內升降，球囊上推還納羊膜囊困難，此種情況可以用小塊碘伏紗布附于胎囊之上輕輕上推，陰道拉鉤拉開一個象限的陰道，暴露該位置的宮頸邊緣，用卵圓鉗夾住此處宮頸略加牽拉后進行縫合，縫針盡量靠近宮頸內口，針距在1.5 cm左右，此時宮頸軟而薄，應避免進針過深，不要穿透筋膜層，以免損傷羊膜囊造成破膜。出針后，依次暴露下一部分宮頸并縫合，環宮頸縫繞數針，繞宮頸一圈后出針，輕輕牽拉縫線，送胎囊入子宮，逐漸收緊縫線和打結，如果有球囊則助手排空球囊取出，有紗布上推羊膜囊則取出紗布，同時術者迅速打結。也可在此線水平之上再環扎一道，成為雙重線環扎，但有學者質疑雙重縫線的作用，2017年發表的法國婦產科學院（CNGOF）預防自然早產的臨床實踐指南不予推薦雙重縫扎。雙重縫線需要注意避免縫扎過緊造成宮頸缺血壞死。

4 緊急宮頸環扎術的手術時機和管理

對于進行緊急宮頸環扎術的時限并無明確限定，大部分研究者提出將緊急宮頸環扎術限定在患者入院后的24 h內進行，也可在2～3 d進行，這主要是根據患者的宮頸、宮縮及炎癥等情況進行綜合考慮[21]。不包括患者發生陰道炎等感染情況，在患者出現宮口開大、胎囊突出的24 h內實施緊急宮頸環扎術，其效果較好。感染對宮頸環扎術的效果有著直接的影響，不能忽略對手術前后感染的控制。在實施緊急宮頸環扎術前，有研究者對患者進行羊水穿刺，發現手術后小于32周的早產者，其羊水中所含的中性粒細胞比率偏高，同時IL-8含量增多[22]。施術者要根據患者的病情靈活的使用緊急宮頸環扎術的環扎技術，若患者宮口已經開大同時胎囊突入陰道內較深，此時對實施緊急宮頸環扎術的技巧要求較高，對成功率也會有影響[23]。有報道指出，對于進行了緊急宮頸環扎術的產婦，其手術后的管理也十分關鍵，這對手術的效果也會有影響，術后管理的內容包括了患者的宮縮、宮頸情況、產婦的心理狀況、自身疾病等方面[24]。手術后患者定期B超檢查宮頸長度變化，若宮口再次擴張，在具備條件的情況下，可以進行“援救”性宮頸環扎術。對宮口開得較大同時胎囊突入陰道較深的患者進行完緊急宮頸環扎術后要注重休息，盡可能地降低胎囊對宮頸的刺激[25]。

預后有關原因：宮頸擴張程度越大，羊膜囊越過宮頸越遠，預后越差。孕婦出現臨床癥狀、發現疑似感染指標也是預后不良的信號。宮頸擴張出現后及早手術，常規B超篩查發現的宮口擴張、查體發現宮口擴張的孕婦、早于22周環扎等因素利于手術成功。多胎妊娠在宮口擴張羊膜囊外露的情況下行緊急宮頸環扎術可以延長孕周，改善圍產兒結局。

拆線時間：通常進行剖宮產的孕婦可以直接在剖宮手術中直接拆線，順產的孕婦可在妊娠37周左右進行拆線，而發現有胎膜過早破裂、陰道流血或者出現頻繁宮縮現象時應立即拆線。

注意事項：做好術前檢查，及時了解患者手術史及疾病史，充分了解患者關于婦科方面的病史，針對患者宮頸功能做相應檢查，詢問患者當前的身體狀況。對患者進行婦科檢查：檢查宮頸長度，宮頸口擴張情況。另外通過產科超聲檢查充分了解胎兒發育情況，手術前排除胎兒畸形的情況。為了手術順利進行，還要做一些常規檢查，例如做陰道分泌物檢查滴蟲、念珠菌、細菌性陰道病和清潔度等，根據以上檢查來為術后抗生素的使用做指導，還要加強患者心肺方面的檢查，充分了解患者血糖和電解質的情況，判斷患者宮頸環扎術術后是否能使用利托君（β受體激動劑），也就是常用的宮縮抑制劑。

因為手術過程中術者要不停循環的向上推壓還納羊膜囊，造成羊膜自子宮下段分離，極易出現胎膜破裂狀況，這也加大了手術的難度，所以建議術者在手術中采用McDonald術，用緩和的手術操作手法，盡可能地減少手術所用的時間，避免過度刺激宮頸和降低術后感染的可能。

妊娠期間所用的麻醉方式直接關系到產婦和胎兒的健康，最關鍵的就是防止手術過程中孕婦出現低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥等問題。為了安全起見，通常在懷孕期間的手術均采用局部麻醉或者區域麻醉的方式，相對于局部麻醉，進行區域麻醉可能會更好地防止胎兒和產婦出現術后問題。另外，目前在妊娠期間做宮頸環扎術最常使用的是蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

總之，在治療妊娠期宮口擴張、胎囊膨出時，緊急宮頸環扎術是一種有效的治療方法，在臨床應用上已經頗受重視。對于臨床病情的多樣性，不僅要實施臨床的個體化管理及多因素分析，同時還需提升手術技能，還需要對臨床不斷的深入研究。

參考文獻

[1]韓玉，韓方，楊海瀾.111例改良McDonald宮頸環扎術患者的臨床資料分析[J].實用醫學雜志，2019，35（2）：252-256.

[2]李娜娜，李君，孫晶.宮頸機能不全病人在宮頸環扎術后常規護理結合居家護理的效果[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（9）：210.

[3]陳瑛.緊急宮頸環扎術聯合安寶在宮頸機能不全性晚期流產中的臨床應用[J].基層醫學論壇，2019，23（2）：177-178.

[4]劉曉英，周莉.對宮頸機能不全的孕婦進行緊急宮頸環扎術對其妊娠結局的影響[J].當代醫藥論叢，2019，17（1）：56-57.

[5]溫綠清.緊急宮頸環扎術治療妊娠合并宮頸機能不全的圍術期護理[J].中國醫藥科學，2018，8（24）：144-147.

[6]席潔潔，時春艷.宮頸環扎術預防早產的臨床應用推敲[J].中國計劃生育和婦產科，2018，10（11）：11-14，97.

[7]黃賢梅，胡莉琴.22例經陰道簡易宮頸環扎術臨床研究[J].中國現代藥物應用，2018，12（21）：55-56.

[8]范朋敏.針對性護理干預在妊娠合并宮頸機能不全患者緊急宮頸環扎術圍手術期中的應用觀察[J].首都食品與醫藥，2018，25（20）：126.

[9]陶昌瓊，李文華.不同時機宮頸環扎術對子宮頸機能不全患者妊娠結局的影響[J].健康研究，2018，38（5）：579-581.

[10]李六民.緊急宮頸環扎術治療宮頸機能不全的效果觀察[J].數理醫藥學雜志，2018，31（10）：1475-1476.

[11]鐘阿紅，陳繼明.孕期經腹宮頸環扎術后單胎足月分娩病例報告[J/OL].

實用婦科內分泌雜志：電子版，2018，5（28）：126-127.

[12]劉彩霞，周新華，郭寶芝，等.緊急宮頸環扎術聯合鹽酸利托君治療宮頸機能不全的臨床分析[J].現代醫用影像學，2018，27（5）：1773-1774.

[13]劉秀敏.改良式宮頸環扎術治療前置胎盤子宮下段出血的治療效果[J].醫學理論與實踐，2018，31（17）：2630-2631.

[14]張春曉.預防治療性與緊急治療性宮頸環扎術治療效果對比觀察[J].中國繼續醫學教育，2018，10（23）：90-91.

[15]王艷霞，李亞妮，屈鵬飛，等.67例經陰道宮頸環扎術治療宮頸機能不全臨床效果分析[J].中國婦幼健康研究，2018，29（8）：1043-1046.

[16]鄧春林.對比分析擇期宮頸環扎術、緊急宮頸環扎術應用于宮頸機能不全的治療效果[J/OL].現代醫學與健康研究電子雜志，2018，2（13）：10-11，14.

[17]鄧子宋.宮頸功能不全行宮頸環扎術不同時機的療效比較[J].深圳中西醫結合雜志，2018，28（13）：120-121.

[18]陳建虹，劉春華.宮頸機能不全患者宮頸環扎術手術指征和手術時機的探討[J].中國婦幼保健，2018，33（13）：3075-3077.

[19]黃偉娥.宮頸環扎術36例臨床分析[J].中國現代藥物應用，2018，12（11）：66-67.

[20]侯敏.研究妊娠期因宮頸機能不全而行宮頸環扎術的手術時機及其對妊娠結局的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（42）：46，57.

[21]劉昱，尹保民.緊急宮頸環扎術聯合阿托西班治療宮頸功能不全的效果[J].中國當代醫藥，2018，25（12）：95-97.

[22]何瑞銀，凌愛華，王小蘭.經陰道行宮頸環扎術治療宮頸機能不全35例臨床分析[J].中國臨床研究，2018，31（4）：541-544.

[23]王迎，徐曉雯，張凌云.宮頸機能不全孕婦行宮頸環扎術手術指征探討[J].現代儀器與醫療，2018，24（2）：51-52，83.

[24]楊穎.宮頸環扎術治療宮頸機能不全致復發流產的價值[J].中國民康醫學，2018，30（5）：44-45.

[25]王秋明，武海英，黨群.緊急宮頸環扎術聯合阿托西班在宮頸機能不全治療中的臨床價值[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2017，36（5）：392-395.