急性盲腸憩室炎治療方案的臨床分析

李濤 王江 王舒 劉立榮

[摘要]目的 比較、分析不同類型急性盲腸憩室炎的治療過程，探討最優(yōu)治療方案。方法 回顧性分析遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲腸憩室炎住院患者的臨床資料，經(jīng)保守治療或手術(shù)治療（腹腔鏡或開腹手術(shù)）后，觀察病情轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)腹痛率及復(fù)發(fā)再住院率。對(duì)比、分析保守組與手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)亞組與開腹手術(shù)亞組之間的差異。結(jié)果 急性單純性盲腸憩室炎：保守組的住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組的復(fù)發(fā)腹痛率及復(fù)發(fā)再住院率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急性復(fù)雜性盲腸憩室炎：手術(shù)組的住院時(shí)間明顯短于保守組，復(fù)發(fā)腹痛率、復(fù)發(fā)再住院率及腹腔膿腫率均明顯低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡手術(shù)亞組的住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均短于開腹手術(shù)亞組，術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)亞組，術(shù)后第1、3天的疼痛評(píng)分均低于開腹手術(shù)亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩亞組的切口感染、術(shù)后消化道瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 急性單純性盲腸憩室炎應(yīng)首先行抗生素保守治療;急性復(fù)雜性盲腸憩室炎則應(yīng)首選急診手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)治療急性盲腸憩室炎安全有效，臨床上值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]急性單純性盲腸憩室炎;急性復(fù)雜性盲腸憩室炎;保守治療;腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R574.61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（c）-0059-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the treatment process of different types of acute cecal diverticulitis， and to explore the optimal therapeutic regimen. Methods The clinical data of 60 patients with acute cecal diverticulitis treated in Fukuang General Hospital， Liaoning Health Industry Group from July 2012 to July 2017 were retrospectively analyzed. After conservative or surgical treatment （laparoscopy or laparotomy）， the outcome of the disease， hospital stay， recurrent abdominal pain rate and re-hospitalization rate were observed. The differences between the conservative and surgical groups， the laparoscopic surgery subgroup， and the laparotomy subgroup were analyzed. Results In acute simple cecal diverticulitis， the hospital stay in the conservative group was significantly shorter than that in the surgical treatment group， with statistical significance （P<0.01）. There were no significant differences in the recurrence rates of abdominal pain and re-hospitalization between the two groups （P>0.05）. In acute complicated cecaldiverticulitis， the hospital stay of the surgical treatment group was significantly shorter than that of the conservative group， the recurrent rates of abdominal pain and re-hospitalization， and abdominal abscess rate were significantly lower than those in the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The hospital stay and postoperative exhaustion time in the laparoscopic surgery subgroup were shorter than those in the laparotomy subgroup， the intraoperative blood loss was less than that in the laparotomy subgroup， and the pain scores of the first and third days were lower than those in the laparotomy subgroup， with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of incision infection and postoperative gastrointestinal fistula between the two subgroups （P>0.05）. Conclusion Acute simple cecal diverticulitis should be treated with antibiotics firstly. Acute complicated cecal diverticulitis should be treated with emergency surgery. Laparoscopic surgery is safe and effective for acute cecal diverticulitis， which is worthy of further promotion.

[Key words] Acute simple cecal diverticulitis; Acute complicated cecal diverticulitis; Conservative treatment; Laparoscopic surgery; Laparotomy

我國結(jié)腸憩室的發(fā)病特點(diǎn)是右半結(jié)腸多見，且盲腸憩室又占其中的一半左右，憩室引流不暢可引起憩室炎[1-2]。如何正確選擇急性盲腸憩室炎的治療方案是困擾一線臨床外科醫(yī)生的棘手問題[3-6]。Chiu等[7]曾將急性盲腸憩室炎分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：急性炎癥;Ⅱ級(jí)：炎性腫塊;Ⅲ級(jí)：憩室炎穿孔;Ⅳ級(jí)：膿液漫延整個(gè)腹腔。并對(duì)其進(jìn)行分類：Ⅰ、Ⅱ級(jí)為急性單純性盲腸憩室炎，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為急性復(fù)雜性憩室炎。本研究旨在對(duì)比、分析急性單純性盲腸憩室炎和急性復(fù)雜性盲腸憩室炎各種治療的結(jié)果差異，探討最佳治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲腸憩室炎患者的臨床資料，其中男26例，女34例;年齡25～71歲，平均（45.5±12.01）歲。急性單純性盲腸憩室炎患者39例，急性復(fù)雜性盲腸憩室炎患者21例。入院后隨機(jī)分為保守組與手術(shù)組進(jìn)行治療。保守組共30例，男13例，女17例，平均年齡（45.8±11.75）歲。手術(shù)組30例，腹腔鏡手術(shù)19例，男8例，女11例，平均年齡（45.42±12.07）歲;開腹手術(shù)11例，男5例，女6例，平均年齡（44.82±13.07）歲。保守組與手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)亞組、開腹手術(shù)亞組的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)或術(shù)后病理明確診斷為急性盲腸憩室炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、出血、梗阻患者。患者及家屬知情同意手術(shù)及治療方案等并簽署手術(shù)知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法及分組

急性單純性盲腸憩室炎患者中22例患者進(jìn)行抗生素保守治療;17例患者選擇行手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)11例，開腹手術(shù)6例。

急性復(fù)雜性盲腸憩室炎患者中8例患者行保守治療;13例患者行手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)共8例，開腹手術(shù)5例。

腹腔鏡手術(shù)方法見圖1，具體過程如下。臍部或臍上切口10 mm，置入10 mm 30°腹腔鏡，做觀察孔，取平臍右腹直肌外緣切口插入10 mm Trocar，臍左髂前上棘連線腹直肌外緣切口插入5 mm Trocar，做操作孔。吸凈膿汁，常規(guī)行闌尾切除。游離盲腸，顯露完整憩室，游離感染的腸脂垂，顯露憩室，從憩室根部用超聲刀或電鉤完整切除憩室，如周圍炎癥較重或局部壞疽，切除該部分盲腸，再用2號(hào)抗菌可吸收線連續(xù)行盲腸全層縫合加漿肌層縫合，兩端荷包縫合包埋。

A：感染的腸脂垂;B：游離腸脂垂;C：顯露腸脂垂內(nèi)的憩室;D：憩室切除后再用2號(hào)抗菌可吸收線連續(xù)行盲腸全層縫合加漿肌層縫

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察住院時(shí)間、腹痛復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)再住院率及腹腔膿腫率。手術(shù)組還需觀察術(shù)中出血量，術(shù)后第1、3天的疼痛評(píng)分、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、術(shù)后切口感染、消化道瘺發(fā)生率等。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法，0～10分代表不同程度的疼痛，評(píng)分越低，疼痛越輕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1保守組與手術(shù)組（急性單純性盲腸憩室炎）相關(guān)指標(biāo)的比較

保守組的住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組的復(fù)發(fā)腹痛率及復(fù)發(fā)再住院率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2保守組與手術(shù)組（急性復(fù)雜性盲腸憩室炎）相關(guān)指標(biāo)的比較

手術(shù)組的住院時(shí)間短于保守組，復(fù)發(fā)腹痛率、復(fù)發(fā)再住院率及腹腔膿腫率均明顯低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3腹腔鏡手術(shù)亞組與開腹手術(shù)亞組相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡手術(shù)亞組的住院時(shí)間短于開腹手術(shù)亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腹腔鏡手術(shù)亞組的術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)亞組，術(shù)后排氣時(shí)間短于開腹手術(shù)亞組，術(shù)后第1、3天的疼痛評(píng)分低于開腹手術(shù)亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩亞組的切口感染及術(shù)后消化道瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

急性盲腸憩室炎的最優(yōu)治療方案問題一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為急性單純性盲腸憩室炎（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）可能更多為炎癥而非感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素并無明顯獲益，但因數(shù)據(jù)量較少，尚不能作出明確結(jié)論[7-8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)抗生素治療及手術(shù)治療單純性盲腸憩室炎，均得到了非常滿意的效果;腹痛復(fù)發(fā)及再住院復(fù)發(fā)在抗生素治療保守組與手術(shù)組中發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。目前，應(yīng)用腹腔鏡切除單純性盲腸憩室炎的病例報(bào)道較少，通常認(rèn)為該病屬于少見病[9-12]，手術(shù)還可能引起心腦血管及血栓意外、出血、腸瘺或切口感染等風(fēng)險(xiǎn);此外，結(jié)腸憩室炎可能是多部位存在。不同于歐洲，我國多發(fā)性盲腸憩室較常見，部分合并憩室炎癥[13-14]。對(duì)于多發(fā)憩室的單純性盲腸憩室炎患者，其他憩室仍可能在單個(gè)憩室炎治愈后的再次發(fā)作炎癥，且手術(shù)治療在降低腹痛復(fù)發(fā)率方面也無明顯優(yōu)勢，故推薦應(yīng)先行抗生素治療，這與Park等[15]的研究結(jié)論相似。

手術(shù)治療急性復(fù)雜性盲腸憩室炎（Ⅲ、Ⅳ級(jí)），通常被大多數(shù)醫(yī)師所接受[16-17]。最佳手術(shù)方式、手術(shù)途徑的選擇仍是研究的熱點(diǎn)[18]。對(duì)于周圍炎性病變范圍較輕的，可將回盲部游離后清除憩室周圍壞死的組織在根部將憩室完整切除或行盲腸部分切除，間斷全層縫合腸壁后外加漿肌層縫合，并于右側(cè)髂窩處置引流管。此手術(shù)方法操作簡單，病變切除徹底，發(fā)生腸腔狹窄及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)保留了回前瓣的結(jié)構(gòu)和功能，無須行近端腸管造瘺。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)組比較，術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛更輕，消化道功能恢復(fù)更早，切口感染率更低，繼而大大縮短了住院時(shí)間，且可能降低常規(guī)開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。有研究者認(rèn)為，有剖腹探查指征的患者都可以先行腹腔鏡探查[19-20]，這將更有助于分類處理，并可探查腹腔有無其他病變或畸形，并行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理，可有效避免開腹手術(shù)的盲目性和更大創(chuàng)傷。不過需要指出的是本研究選擇的手術(shù)組為行憩室切除及盲腸部分切除的患者，且病例數(shù)相對(duì)較少，故筆者的經(jīng)驗(yàn)為患者局部微穿孔、輕度盲腸周圍膿腫、輕度腹膜污染較適合腹腔鏡手術(shù);相反，大面積穿孔，腹腔污染嚴(yán)重，彌漫性腹膜炎的患者通常不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R術(shù)中大量沖洗還是存在困難，且患者全身感染嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長，必然增高患者的死亡率。

綜上所述，急性單純性盲腸憩室炎首先行抗生素保守治療較好，急性復(fù)雜性盲腸憩室炎則應(yīng)首選急診手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)治療急性盲腸憩室炎安全有效，住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛較輕、胃腸道恢復(fù)快，臨床上值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉玉林，姚宗浠，居建祥，等.右半結(jié)腸憩室炎誤診為闌尾炎15例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（35）：69-70.

[2]林桂河，廖曉燕.結(jié)腸憩室病42例診斷及治療分析[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（34）：123-124.

[3]Del Rio P，Bertocchi E，Madoni C，et al.Analysis of indication for laparoscopic right colectomy and conversion risks[J].Ann Ital Chir，2016，87：544-552.

[4]Knott L，Reickert CA.Medical management of diverticular disease[J].Clin Colon Rectal Surg，2018，31（4）：214-216.

[5]鄧海山，徐小平，杭天，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療意外盲腸憩室炎的療效比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（10）：1286-1287.

[6]范峰，康濤，陸耀良.盲腸憩室炎34例診治體會(huì)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（24）：36-38，53.

[7]Chiu PW，Lam CY，Chow TL，et al.Conservative approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the right colon[J].ANZ J Surg，2001，71（11）：634-636.

[8]Meara MP，Alexander CM.Emergency presentations of diverticulitis[J].Surg Clin North Am，2018，98（5）：1025-1046.

[9]Alberich M，Bettonica C，Huete M，et al.Diverticulitis of the cecal appendix：a case report[J].Rev Esp Enferm Dig，2017， 109（6）：453-454.

[10]李瑜斐.結(jié)腸鏡下診斷盲腸憩室的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（5）：28.

[11]Yuksel A，Civil O，Colakoglu MK，et al.Solitary cecal diverticulitis，a rare cause of right lower quadrant pain：four cases[J].North Clin Istanb，2018，5（2）：148-152.

[12]鄭剛，任德發(fā)，陳飛翔，等.盲腸憩室炎七例報(bào)告[J].腹部外科，2016，29（5）：403-404.

[13]趙威.中國人結(jié)腸憩室發(fā)病特點(diǎn)研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2007.

[14]許玉軍，趙斌.結(jié)腸憩室在塞舌爾和中國的發(fā)病特點(diǎn)對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（10）：1688-1691.

[15]Park HC，Lee BH.Suspected uncomplicated cecal diverticulitis diagnosed byimaging：initial antibiotics vs laparoscopic treatment[J].World J Gastroenterol，2010，16（38）：4854-4857.

[16]劉吉平，張國勝，高志偉，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中盲腸憩室炎的處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（7）：665-667.

[17]李勝春，郭紹紅.盲腸憩室炎誤診為急性闌尾炎5例診治體會(huì)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（12）：1139-1142.

[18]朱新影，趙文娟，杜娟，等.急性結(jié)腸憩室炎132例臨床特點(diǎn)分析[J/OL].中國內(nèi)鏡雜志，1-4[2019-01-28].

[19]Strate LL，Morris AM.Epidemiology，pathophysiology，and treatment of diverticulitis[J].Gastroenterology，2019，156（5）：1282-1298.

[20]鄧波濤，黎發(fā)家.結(jié)腸憩室的診斷與治療分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（19）：2744-2745.

（收稿日期：2019-01-15? 本文編輯：許俊琴）