ICU呼吸機相關性肺炎發病危險因素分析及護理對策

秦家萍

（遵義市第一人民醫院重癥醫學科，貴州遵義 563002）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的病人經機械通氣治療48小時后發生肺部感染，或原有肺部感染患者行機械通氣治療48小時后發生新的肺部感染，尤其是ICU、老年病科的患者，在年老體弱、原發病病情較重和（或）機體重要臟器功能衰退等多種因素的作用下，給予機械通氣過程中并發VAP的幾率顯著升高，導致住院時間延長、住院費用增加及病情加重等不良后果[1]。因此，掌握VAP發生的高危因素，并針對有高危因素的患者給予干預措施，對防治VAP有重要意義。本研究通過調查我院ICU收治的262例行呼吸機輔助通氣患者VAP的發生情況，對VAP發生的相關危險因素進行統計分析并提出護理干預對策，以期指導護理人員的臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 病例資料 選取2016年6月-2018年6月在遵義市第一人民醫院ICU接受機械通氣治療的262患者為研究對象。納入標準：①使用呼吸機超過48小時；②所需病例資料完整。排除標準：①入ICU前已出現肺部感染的患者；②有VAP既往史；急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺結核等疾病。

262患者中男性患者169例、女性93例；年齡36～81歲，平均（67.5±11.9）歲；原發?。盒哪X血管系統疾病82例，消化系統疾病56例，呼吸系統疾病68例，車禍、墜樓等事故致多發骨折術后49例，有機磷中毒7例。

1.2 診斷標準 VAP臨床診斷參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[2]，即氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后或撤機、拔管48小時內胸部X線提示新發生的或進展性的浸潤陰影；再同時滿足下述至少2項可診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③呼吸道出現膿性分泌物。1.3 研究方法 通過查閱國內外文獻資料及咨詢相關專家，初步確定性別、年齡、機械通氣時間、住ICU時間、意識狀態、留置胃管、留置尿管、靜脈導管、有無給予口腔護理、人工氣道建立方式、抗生素使用等11個因素為本研究中262患者發生VAP的可能危險因素。

1.4 統計分析 運用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，采用χ2檢驗篩選出有統計學意義的危險因素，再納入Logistic回歸分析確定VAP發生的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究262例患者中有49例在住院期間并發VAP，發生率為18.70%（49/262）。

2.1 發生VAP的單因素分析 調查顯示，年齡、機械通氣時間、意識狀態、留置胃管、針對性口腔護理、人工氣道建立方式以及抗生素應用種數均是ICU機械通氣患者并發VAP的重要影響因素，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1：

表1 VAP發病相關影響因素的單因素分析

2.2 Logistic回歸分析 以是否發生VAP為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果提示：年齡≥65歲、機械通氣時間≥7d、昏迷、留置胃管、氣管切開及聯合應用3種以上抗生素是發生VAP的獨立危險因素（P＜0.05），針對性口腔護 理為保護性因素（P＜0.05）。見表2：

表2 VAP發生危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

VAP是醫院獲得性肺炎的最常見類型，在醫院感染發病率中高居第1位，特別是ICU收治的重癥患者，大多需要應用呼吸機輔助通氣，ICU病房VAP的發生率為17%～68%，死亡率高達53%，是VAP的高發科室[3]。

本研究中我院ICU收治的262例給予呼吸機機械通氣治療的患者中，發生VAP的49例，發生率為18.70%；進一步Logistic回歸分析發現，年齡≥65歲、機械通氣時間≥7d、昏迷、留置胃管、氣管切開及聯合應用3種以上抗生素是發生VAP的獨立危險因素，而針對性口腔護理為保護性因素。⑴年齡是公認的VAP發病高危因素。馮玉峰等[4]的研究發現，60歲以上ICU機械通氣患者VAP發病率約為60歲以下患者的2倍，與本研究結果相似?？紤]與ICU老年患者免疫力低下、臥床時間長、侵襲性操作多，以及常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病密切相關；同時，老年患者呼吸道黏膜纖毛運動功能減弱，排痰能力減弱，導致肺部感染的可能性增加。因此，對于年齡≥65歲或（和）合并慢性消耗性疾病的ICU機械通氣患者應高度警惕發生VAP的可能，護理方面應指定專人負責，加強對患者體溫、呼吸、咳嗽咳痰等癥狀體征的日常監測，條件允許可設單間，同時根據患者情況給予腸內或腸外營養支持。⑵本研究發現，機械通氣時間≥7d及行氣管切開建立人工呼吸道是VAP發病的獨立危險因素。氣管插管等人工氣道的建立破壞了呼吸道正常防御屏障，特別是氣管切開這一有創方式對氣道的損傷更重。而機械通氣方式氣流不經過上呼吸道，可導致氣管內壁纖毛運動能力、咳嗽反射減弱，排痰受阻，加速肺部感染的發生。針對此類患者，護理人員應積極協助醫師評估患者能否脫機，或在條件允許的情況下指導患者帶呼吸機下床，并鼓勵患者自主呼吸，以降低VAP的發生幾率。同時，還應加強人工氣道的護理管理，包括每天觀察人工氣道是否通暢、插管位置有無移位等，嚴格落實3天更換一次管路、嚴格吸痰無菌操作等。⑶本研究中，昏迷、留置胃管是VAP發病的獨立危險因素。昏迷患者被動體位、意識不清，咳嗽反射減弱甚至消失，呼吸道內痰液排出困難，可誘使VAP的發生。意識障礙的患者多伴有吞咽反射障礙，無法正常進食，需要通過留置胃管給予腸內營養支持，而長時間留置胃管會不同程度地削弱食管下段括約肌的功能，導致胃內容物返流，加上患者長期仰臥位使得返流加重，甚至造成誤吸，從而誘發VAP。因此，針對此類患者的護理應注意以下幾點：①定期更換胃管，做好口、鼻腔的清潔護理；②勤檢查胃管位置是否正確，鼻飼宜慢且一次鼻飼量不能過多，避免誤吸進入呼吸道；③指導家屬按摩患者腹部，減少胃腸積氣、積食，降低誤吸幾率；④每日不少于5次翻身拍背，意識障礙患者每天2～3次氣道濕化，促進痰液的排出。⑷近年來，VAP最常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等耐藥率較高的致病菌，與不合理應用抗生素有關[5-6]。本研究中262例行機械通氣的患者中有216例[(127+89)/262，82.44%]在入ICU前或住ICU期間聯合應用2種以上廣譜抗生素，有89例患者入ICU前或住ICU期間有使用3種及以上抗生素的用情況，其VAP發生率達到21.35%（19例），均為因上呼吸道感染或急性胃腸炎等常見病使用了多種抗生素。因此提示，正確合理應用抗生素是防治VAP的關鍵。⑸本研究發現口腔護理是VAP發生的保護性因素，因此提示應加強患者的口腔護理。ICU機械通氣患者應每天至少3次使用適宜的口腔護理液；對于機械通氣≥7d的患者應行口腔細菌培養，并針對性口腔局部噴藥。

綜上所述，ICU機械通氣患者并發VAP的危險因素包括年齡、機械通氣時間、意識狀態、是否留置胃管、有無針對性口腔護理、人工氣道建立方式以及抗生素應用種類等。針對合并VAP危險因素的機械通氣患者，ICU護理人員應做好患者口鼻腔清潔護理及胃管、氣管插管的護理管理，協助醫師嚴格控制抗生素的使用情況，以提高機械通氣的質量并切實有效地降低VAP的發生率。