腰麻腹股溝斜疝修補術后并發急性肺栓塞1例

余炳峰，史良會

（皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科，安徽蕪湖 241000）

1 病例資料

患者男性，65歲，因“發現左側腹股溝疝3月余”于2017年12月03日入院，既往無心腦血管疾病及糖尿病，無血液系統疾病。術前心電圖（ECG）及血液檢查均未見異常。于2017年12月06日在腰麻下行左側腹股溝區探查術，術中探查：疝囊位于腹壁下動脈內側，內容物為小腸，小腸蠕動正常，無壞死，診斷為腹股溝斜疝，遂行左側腹股溝疝無張力修補術，手術順利。手術后當天，囑患者臥床，并囑咐患者切口鹽袋加壓，減少活動；術后第一天，下床適當活動；術后三天內無咳嗽，無呼吸困難，無心悸，無雙下肢水腫及疼痛等不適；術后第四天，下床活動后突發暈厥在地，面色蒼白，四肢厥冷，神志不清，呼吸急促。心電監護：血氧飽和度（SpO2）70%，心率（HR）124bpm，血壓80/50mmHg；體格檢查：呼吸急促，頻率增快，聽診雙肺可聞及濕羅音，肺動脈瓣第二心音亢進，頸靜脈稍怒張。予以多巴胺升壓、補充血容量等對癥治療。急查肌鈣蛋白0.28ng/ml，凝血指標：D-二聚體57.20μg/ml，血漿纖維蛋白原降解產物（FDP）未檢出。邀請ICU及心血管內科會診，行右側頸內靜脈置管。急診行肺動脈CT血管造影（CTPA）示：雙肺肺動脈小分支多發血栓，肺動脈干未見明顯血栓（圖1-2）；急診床邊心臟超聲：右心室、右心房均增大，中心靜脈壓（CVP）8mmHg。溶栓、抗凝指征明確，會診意見：立即溶栓，阿替普酶100mg泵入；后續予以肝素抗凝，動態監測血凝常規。2017年12月11日，患者切口滲血明顯，停用肝素，輸血漿及紅細胞懸液治療。2017年12月14日，患者病情穩定，一周后出院，建議患者出院后定期就診隨訪。我科于2018年1月6日及21日電話隨訪，患者均未訴有活動后及夜間胸悶、氣促及胸痛等不適，亦未訴有咳嗽、發熱及雙下肢腫脹不適。患者于2018年1月22日就診我院，復查超聲心動圖無明顯異常，凝血常規指標D-二聚體在正常范圍。出院后3個月及6個月隨訪，患者身體狀況良好，復查超聲心動圖均未見明顯異常。

圖1 CTPA示雙肺小動脈栓塞（橫斷面）

圖2 CTPA示雙肺小動脈栓塞（冠狀面）

2 討論

肺栓塞是外科術后較為常見的并發癥，與多種因素有關，尤其是腫瘤手術后[1]。術后肺栓塞的早期臨床表現隱匿，容易誤診及漏診；晚期肺栓塞的典型臨床表現為“胸痛、咯血、暈厥”三聯征。多項研究表明，CTPA作為診斷肺栓塞的首要檢查方式，具有無創、快速、安全等優點[2-4]。

本例老年腹股溝斜疝患者，腰麻下行腹股溝疝無張力修補術后第四天下床活動后突發暈厥，以意識障礙為主要表現，應首先考慮心腦血管疾病及肺栓塞，急診行CTPA后明確診斷。本例患者暈厥后發現及時，根據經驗及時診斷，及時采取溶栓、抗凝等搶救措施，挽救了患者生命。分析本病例術后肺栓塞的可能原因：⑴本例患者為腹股溝斜疝修補術，手術操作過程中不可避免地會損傷腹股溝區的血管，可使組織因子（TF）等釋放增多，啟動外源性凝血通路[5]；同時，血管損傷致使血小板快速異常聚集，造成血栓形成，活動后栓子脫落[6]。⑵外科術后長期臥床及制動措施，容易導致血栓形成。本例患者為防止腹股溝疝術后復發，囑咐患者切口鹽袋加壓、減少活動，可能是導致肺栓塞的原因之一。⑶研究表明，雙下肢深靜脈血栓是肺栓塞發生的獨立危險因素之一[7]。本例患者年齡超過60歲，但因術前未行雙下肢血管超聲，對其術前是否存在下肢靜脈血栓無明確診斷。

總之，作為外科術后的常見并發癥，外科醫生應高度重視患者術后并發肺栓塞的風險，對于有高危因素的人群應提前給予干預，并同時注意提高對急性肺栓塞的診治能力。一旦考慮肺栓塞，應立即行CTPA確診，盡早行床邊心臟彩超及溶栓治療，以挽救患者生命。