兩種不同氫氧化鈣蓋髓治療的臨床療效觀察

林 瑤

（福建師范大學(xué)醫(yī)院口腔科，福建福州 350007）

牙是人體內(nèi)最堅(jiān)硬的器官，牙髓作為牙體組織最主要的有機(jī)組成部分，具有營(yíng)養(yǎng)、感覺(jué)、修復(fù)、防御、代謝、形成牙本質(zhì)等功能。如果沒(méi)有牙髓的支持，牙體硬組織將喪失生物活性、脆性增加，導(dǎo)致牙的咀嚼效能降低，因此，不論是齲源性、機(jī)械性或外傷性牙體硬組織損傷，都希望盡可能保存活髓。蓋髓術(shù)作為活髓保存治療術(shù)的主要方法之一，采用覆蓋藥物保護(hù)牙髓、消除病變，又分為直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)[1]。目前，在許多用于蓋髓治療的藥物中，氫氧化鈣被認(rèn)為是療效最好的蓋髓劑之一，但不同的氫氧化鈣制劑是否存在療效差異有待研究。本研究分別使用化學(xué)固化型氫氧化鈣Dycal和光固化型氫氧化鈣Lime-Lite[TM]進(jìn)行蓋髓治療，并比較了兩種氫氧化鈣制劑的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院門(mén)診確診的需行直接蓋髓術(shù)的78例患者（78牙）和間接蓋髓術(shù)的86例患者（86牙），共計(jì)164顆患牙，其中男性81例，女性83例，年齡18～69歲，平均年齡(36.8±3.3)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因深齲、外傷等牙體損傷達(dá)牙本質(zhì)深層，接近牙髓組織但未穿髓；或因機(jī)械性、外傷性意外穿髓且穿髓孔≤1mm的患牙，露髓時(shí)間小于1小時(shí)；所有患牙牙髓活力均正常，均無(wú)自發(fā)痛史，無(wú)叩痛、延遲痛，X線片顯示無(wú)根尖病變；所有患者均無(wú)牙周系統(tǒng)疾病、藥物過(guò)敏史和系統(tǒng)性疾病史。②患牙無(wú)隱裂。③排除妊娠期患者。④患者治療期間無(wú)服用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑等影響神經(jīng)反應(yīng)性的藥物。⑤治療時(shí)患者均知情同意，認(rèn)知與表述能力正常，不告知患者具體使用的蓋髓藥物。

患者隨機(jī)分組：A組（n=43），為Dycal間接蓋髓組；B組（n=43），為L(zhǎng)ime-Lite[TM]間接蓋髓組；C組（n=39），為Dycal直接蓋髓組；D組（n=39），為L(zhǎng)ime-Lite[TM]直接蓋髓組。四組患者性別、年齡、病情等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與設(shè)備 Dycal，美國(guó)Dentsply公司；Lime-Lite[TM]，美國(guó)Pulpdent公司；光固化機(jī)，佛山市和茂醫(yī)療器械有限公司。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：去齲：高速渦輪機(jī)水冷卻條件下使用大號(hào)球鉆配合挖匙常規(guī)去齲。無(wú)穿髓者以75%酒精常規(guī)消毒窩洞；有穿髓者，穿髓孔直徑≤1mm且可見(jiàn)出血點(diǎn)，用溫生理鹽水棉球止血后以75%酒精消毒窩洞。在近髓處或露髓處A組和C組敷蓋Dycal，B組和D組敷蓋Lime-Lite[TM]，敷蓋時(shí)注意避開(kāi)洞緣釉質(zhì)，然后兩組均以聚羧酸鋅水門(mén)汀暫封。觀察4周，如無(wú)癥狀，且牙髓活力正常者，保留部分暫時(shí)充填物，行光固化樹(shù)脂永久充填。所有操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.3.2 隨訪觀察方法：暫封后觀察4周，期間出現(xiàn)牙髓炎癥狀者記為無(wú)效；如無(wú)癥狀，且牙髓活力正常者，保留部分暫時(shí)充填物，行光固化樹(shù)脂永久充填后觀察1年，期間出現(xiàn)牙髓炎癥狀者記為無(wú)效。

1.3.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：有效：臨床操作期間及1年觀察期間患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，牙髓活力測(cè)試同鄰近正常牙；無(wú)效：臨床操作期間及1年觀察期間患牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀，有冷熱延遲痛和自發(fā)痛，牙髓活力遲鈍或消失，有叩痛或咬合痛，X線片顯示根尖區(qū)出現(xiàn)低密度影。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者治療中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。兩個(gè)間接蓋髓組，使用Dycal的A組與使用Lime-Lite[TM]的B組有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P＞0.05）；兩個(gè)直接蓋髓組，使用Dycal的C組患者有效率明顯高于使用Lime-Lite[TM]的D組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P＜0.05）。見(jiàn)附表：

附表 四組患者蓋髓術(shù)后效果比較

3 討論

牙髓組織容易受到細(xì)菌感染及物理、化學(xué)、溫度等刺激而引發(fā)損傷，但其內(nèi)含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，具備外周免疫系統(tǒng)成分及牙髓組織再生干細(xì)胞，有一定的自我修復(fù)能力。蓋髓術(shù)通過(guò)有生物誘導(dǎo)效應(yīng)的蓋髓材料覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，激發(fā)牙髓的再生潛能，形成修復(fù)性牙本質(zhì)（即牙本質(zhì)橋），以隔絕外界刺激。

氫氧化鈣作為蓋髓劑具有一定的抗菌作用，且其水解所產(chǎn)生的堿性物質(zhì)可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛，并能活化密集于成牙本質(zhì)細(xì)胞層的堿性磷酸酶，從而誘導(dǎo)牙髓內(nèi)的儲(chǔ)備細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成；氫氧化鈣還可分離出鈣離子，通過(guò)牙髓血運(yùn)進(jìn)入牙本質(zhì)基質(zhì)，促使磷酸鈣沉淀繼而形成牙本質(zhì)橋，以封閉露髓孔保護(hù)牙髓[2-3]。雖然目前已有MTA、iRoot BP等生物活性材料，但因價(jià)格昂貴，氫氧化鈣仍是目前應(yīng)用最廣泛、最成熟且療效被肯定的直接或間接蓋髓材料之一。

目前，用于臨床的氫氧化鈣蓋髓劑主要是可固化型，根據(jù)固化方式的不同，又可分為化學(xué)固化型和光固化型。Dycal是雙組分化學(xué)自凝緩硬固化型氫氧化鈣制劑，其雙組分調(diào)和后可快速凝固，顆粒小，固化前流動(dòng)性較好，密封性佳，能較好地防止微滲漏[4]；且具有一定硬度，抗壓強(qiáng)度可達(dá)約110MPa，能承受充填及咀嚼壓力[5]；Dycal還能抗菌、滅活內(nèi)毒素，為組織提供堿性環(huán)境等，用于直接蓋髓時(shí)，與其接觸的牙髓斷面很少或幾乎沒(méi)有出現(xiàn)凝固壞死層，對(duì)牙髓化學(xué)損傷較小[6]。Lime-Lite[TM]為單組分注射型光固化型氫氧化鈣制劑，主要由氨基甲酸酯雙甲基丙烯酸酯、羥基磷灰石、氟化鹽、光引發(fā)劑等組成，固化后具有粘接封閉能力，能夠和洞底牙本質(zhì)緊密結(jié)合，抗壓縮強(qiáng)度高，操作簡(jiǎn)便。

本研究結(jié)果顯示，使用Dycal和Lime-Lite[TM]進(jìn)行間接蓋髓時(shí)有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而直接蓋髓時(shí)Dycal的有效率明顯高于Lime-Lite[TM]。分析原因：①Lime-Lite[TM]作為一種光固化型氫氧化鈣制劑，光照固化后樹(shù)脂成分收縮，材料與牙本質(zhì)或牙髓組織表面容易形成間隙，產(chǎn)生微滲漏[7]；②Lime-Lite[TM]作為一種光固化型氫氧化鈣制劑，材料聚合時(shí)有單體逸出，對(duì)暴露的牙髓會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性，可造成牙髓的損害[8]；且有研究表明，光固化氫氧化鈣材料對(duì)人牙髓細(xì)胞（HDPCs）的增殖有較強(qiáng)的抑制作用[9]。③此外，有研究表明光固化燈照射可能會(huì)使牙髓腔溫度上升約1.5～10℃，且在相同條件下，牙體組織越薄熱能量的傳導(dǎo)越高，髓腔升溫越多[10-11]。而牙髓組織對(duì)溫度的耐受有限，當(dāng)牙髓腔溫度升高5.6℃時(shí)，可導(dǎo)致15%的牙髓壞死；升高8.3℃，導(dǎo)致20%的牙髓壞死；升高11.1℃，導(dǎo)致60%的牙髓壞死[12-13]。Lime-Lite[TM]直接覆蓋在暴露的牙髓組織上，光固化燈照射固化和樹(shù)脂基質(zhì)聚合反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的熱量直接刺激牙髓溫度上升，可促使牙本質(zhì)表面未聚合的樹(shù)脂單體隨牙本質(zhì)小管液回流，產(chǎn)生對(duì)成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙髓微血管的影響，導(dǎo)致成牙本質(zhì)細(xì)胞排列紊亂，牙髓微血管擴(kuò)張?jiān)龃諿14]，從而影響牙髓的血液供應(yīng)，進(jìn)而影響牙髓恢復(fù)，甚至可能使牙髓壞死。

需要注意的是，Dycal雙組分混合后凝固快速，可操作時(shí)間短，有時(shí)可能難以精確覆蓋需要蓋髓點(diǎn)；Lime-Lite[TM]就位精準(zhǔn)，用量易控制，光照后才凝固，操作較Dycal簡(jiǎn)便。因此，在進(jìn)行蓋髓治療時(shí)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患牙病變的部位和輕重程度、牙齡乃至全身健康情況，利用不同氫氧化鈣制劑的優(yōu)勢(shì)，合理選擇適合的氫氧化鈣制劑實(shí)施蓋髓術(shù)以提高蓋髓術(shù)的成功率，達(dá)到良好的治療效果。